Zwolnienie lekarskie z Fioletową pieczątką

wmisurm rM.m ent*! ibrowotnej

?“ $p. z a:o\“

l4. StlMski^go 2

33-300 ko wy SĄCZ

981552

, dnia

r.

(miejscowość)

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Nazwisko i imię.......................................................................................

Data urodzenia ................................Nazwa i nr dowodu tożsamości*

Zamieszkały(a)

Rozpoznanie**

Cel wydania zaświadczenia

(pieczątka i podpis lekarza)

* Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.

** W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeśli z uwagi na cel wydania zaświadczenia nie jest konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby naruszenie tajemnicy zawodowej.

MZ/L-1 Druk- Triada tel. [phone].