Zwolnienie1

.19

.19

Pieczątka żakiadu,    ............................, dnia.........

ychoH.^bnZ^OT^j

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

^y£st>ói ₍

^rzychodnj_a s_n^UU!'^nie

ul._tfc^C?***

^yto_rD

Nazwisko i infi^PM*/,.^..............................................................................................

Data urodź .....7,........................................................Nazwa i nr dowodu tożsomości^

zamieszkały(a) Rozpoznanie²⁾..

Cel wydania zaświadczenia.

Uwaga:

1)    Wypełniać tylko w przypadkach uzasadnionych.    "

2) W zaświadczeniu nie należy zamieszczać rozpoznania choroby, jeżeff<    _. ,, zaświadczenia nie jest to konieczne, bądź też zamieszczenie rozpoznania stanowiłoby iihrijfezeme tajemnicy zawodowej.

MZL-l    INWENT Zam 95/KNR90 10.000 W. A 100 k.