0000012

skośny dolny, ora/ dżwigacz powieki górnej. Bierze on również udział w unerwieniu mięśni wewnętrznych gatki ocznej: mięśnia rzęskowego iraz zwieracza źrenicy. Nerw okoruchowry ma kilka jąder umiejscowionych w śródmózgowiu (nakrywka konarów mózgu) oraz pod przednim końcem wodociągu mózgu.

Nerw bloczkowy (IV)

Nerw bloczkowy, unerwiając mięsień skośny górny, porusza gałkę oczną w osi strzałkowej, współdziałając w jej ruchu do dołu. Jądro nerwu leży w tylnej części śródmózgowia, tuż za jądrami nerwu okoruchowego.

Nerw odwodzący (VI)

Nerw odwodzący unerwia mięsień prosty boczny (odwodzący gałkę oczną). Jądro tego nerwu leży w nakrywce mostu.

Jądra wszystkich nerwów, pozostając w ścisłym powiązaniu ze sobą, są w łączności również z niektórymi innymi nerwami czaszkowymi, np. nerwem wzrokowym, trójdzielnym, przedsionkowo-śli-makowym, oraz z drogą piramidową za pośrednictwem pęczka podłużnego przyśrodkowego.

Dzięki tym połączeniom możliwe jest współdziałanie ze sobą poszczególnych nerwów gałki ocznej oraz powiązanie ich funkcji z mięśniami poruszającymi głowę. Umożliwia to skojarzenie ruchów obu gałek ocznych oraz występowanie całego szeregu reakcji przystosowawczych na różnorodne bodźce wzrokowe, słuchowe i błędnikowe. Rolę sterującą tymi czynnościami spełniają parzyste ośrodki patrzenia (zwana też ośrodkami skojarzonego spojrzenia w bok), z których jedne zlokalizowane są w moście, a drugie, spełniające rolę nadrzędną, w korze mózgu (płaty czołowe).

Wymienione wyżej czynności, dotyczące ruchu gałek ocznych oraz powiązania ich funkcji z ruchami głowy, rozwijają się u dziecka stopniowo. W chwili urodzenia nie ma ono jeszcze zdolności do wykonywania dowolnych, skojarzonych ruchów gałek ocznych. Obracaniu głowy noworodka nie towarzyszy ruch gałek ocznych w tym samym kierunku co skręt głowy (jest to tzw. objaw oczu lalki). Brak tej reakcji pozostawania gałek ocznych w ustawieniu niezgodnym z ruchem głowy u noworodka wskazywać może na niedowład mięśni gałko-ruchowych. Zdolność skojarzonego patrzenia pojawia się zazwyczaj w 2 miesiącu życia. W 3 miesiącu życia funkcja ta jest już sprawna, jednak ruchy gałki ocznej nie mają jeszcze charakteru płynnego (składają się z drobnych pojedynczych ruchów). Płynne ruchy gałek ocznych zjawiają się dopiero w 5 miesiącu życia. Ten stopniowy rozwój koordynacji ruchów gałek ocznych powoduje, że we wrodzonych i wcześnie nabytych niedowładach mięśni gałkorucho-w ych nie ma podwójnego widzenia. Początkowo jest one niedostrzegalne ze względu na nie wykształconą jeszcze funkcję narządu, później zaś w niedowladnym oku rozwija się niedowidzenie. Podwójne widzenie występuje natomiast zawsze u starszych dzieci, gdy niedowład mięśni galkoruchowych jest nabyty.

Do badania nerwów mięśni gaiki ocznej należy też ocena szerokości szpar powiek. Z punktu widzenia zaburzeń neurologicznych występujących w wieku dziecięcym istotne znaczenie ma opadnięcie powieki górnej (ptosis). Może być ono następstwem porażenia mięśnia gładkiego, tzw. mięśnia tarczowego Mullera. Ma to miejsce w uszkodzeniach części szyjnej układu współczulnego. Opadnięcie powieki takiego pochodzenia jest niewielkie, a ruchomość jej zachowana. Natomiast uszkodzenie mięśnia dżwigacza powieki, unerwianego przez nerw III, powoduje znaczne opadanie powieki. Opadająca powieka zasłania częściowo źrenicę, co zmusza chorego do kompensacyjnego unoszenia brwi, a nawet odginania do tyłu głowy. Opadnięcie powieki górnej należy różnicować /. niedowładem mięśnia okrężnego oka po stronie przeciwnej, co daje również asymetria szpar powiek — szpara powiek po stronie niedowładu staje się szersza.

Ocena źrenic

Źrenice unerwiane są przez dwa anlagonistycznie działające układy — przywspółczulny (m. zwieracz źrenicy *) i współ-czulny (m. rozwieracz źrenicy). Wzajemne ich współdziałanie warunkuje wielkość źrenic.

Badanie źrenic rozpoczynamy od oceny ich rozmiarów, kształtu, następnie zaś reakcji na światło i nastawności. Przy rutynowej ocenie, zwłaszcza u małych dzieci, ograniczamy się do sprawdzenia odruchu bezpośredniego źrenic na światło, gdyż badanie reakcji konsensualnej, a także reakcji nastaw-czej jest trudne. Podczas badania źrenic najlepiej jest posłużyć się latarką elektryczną. Należy pamiętać, że u niemowląt źrenice są węższe niż u dzieci starszych, a strach i ból prowadzą do rozszerzenia źrenic. Po zakropieniu homatropiny do oczu nierzadko obserwuje się w ciągu kilku następnych dni nierówność źrenic na skutek niejednakowego w obu gałkach ocznych powrotu funkcji mięśnia zwieracza. Zniesienie reak-

Gałązka przywspółczulna wchodzi w obręb nerwu okorucho-wego.

27