160 161

potem osłuchiwanie, a więc po sprawdzeniu ruchomości dolnych granic płuc nie ma szans na ujawnienie trzeszczeń z niedodmy. Logiczne więc byłoby badanie osłuchiwanicm w pierwszej kolejności, a następnie opukiwanie.

W identyczny sposób powstają zjawiska trzeszczeń wysokich we wlóknieniu płuc w przebiegu alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych, przy czym głębokie oddychanie nie powoduje ich ustąpienia. Trzcszczcnia te słyszy się w miejscu największego ukrwienia płuc. W zależności od pozyqj dała będą to okolice najniżej położone, a samo zjawisko zależy od siły dążenia.

Są to trzeszczenia, które Anglosasi nazywają „gravity dependent”. Tak więc w pozycji stojącej są one najliczniejsze w dolnych partiach płuc, przy pochyleniu chorego ku przodowi, od przodu z ustępowaniem od tyłu, w pozycji leżącej na plecach od tyłu, przy ułożeniu chorego na boku w płucu przylegającym do łóżka ilość ich narasta, w płucu górnym" maleje. Tak dzieje się w aktywnym okresie zapalenia pęcherzyków płucnych. W utrwalonym zwłóknieniu pozycja ciała nie wpływa na liczbę trzeszczeń. Zjawisko jraoity dependent” trzeszczeń wykorzystuje się przy różnicowaniu zapalenia pęcherzyków płucnych i zwłóknienia, ma ono również znaczenie prognostyczne z punktu widzenia rokowania w związku z zastosowanym leczeniem. Utrwalone, nie zmniejszające się pod wpływem pozycji dała, późnowdechowe trzeszczenia świadczą o zaawansowanym procesie zwłóknienia płuc i małej możliwośd odwrócenia zmian.

2. W niewydolność lewokomorowej powstają wskutek zastoju krwi w przestrzeniach między-pęcherzykowych podobne warunki do powstania póżnowdechowych rozlanych wysokich trzeszczeń.

W rozwiniętym obrzęku płuc gromadzący się w oskrzelach płyn prowadzi do powstania średnich i niskich trzeszczeń przenoszących się do okolicy jamy ustnej. Trzeszczenia wysokie w niewydotnośd lewokomorowej zmieniają się również w zależności od zmiany pozycji dała.

Trzeszczenia w zapaleniu płuc mają podobny charakter jak wyżej opisane; także mechanizm ich powstawania jest podobny.

Dla rozstrzeni oskrzeli charakterystyczne są trzeszczenia wysokie i niskie, które występują na początku i środku wdechu oraz w fazie wydechu i które często przenoszą się do jamy ustnej.

Tabela 2

Cechy różnicujące różnego rodzaju trzeszczenia

	Zaporowy nieżyt oskrzeli	Rozstrzenie oskrzeli	Włóknienie (almlitis)	Niewydolność lewokomorowa	Suche zapalenie opłucnej
Faza oddecho-	początek	początek i śro-	koniec	koniec wdechu	środek
waijejoddnek	wdechu	dek wdechu	wdechu		i koniec wdechu
Liczba trzeszczeń	nieliczne	dosyć liczne	bardzo liczne	bardzo liczne	bardzo liczne
Wpływ pozycji dała	bez zmian	bez zmian	mogą ustąpić	mogą ustąpić	bez zmian
Intensywność dźwięku	dche	głośne	średnio głośne	średnio głośne	głośne
Wysokość	niskie	niskie i średnie	wysokie	wysokie	średnie i drobne
Trzeszczenie wydechowe	mogą wystąpić	typowo obecne	mogą wystąpić	mogą wystąpić	mogą wystąpić
Przenoszenie do jamy ustnej	tak	tak	nie	w zaawansowanym stanie tak	nie

W przewlekłym zapaleniu oskrzeli mogą pojawić się ciche, niskie trzeszczenia wc wczesnej fazie wdechu, które słychać na poziomie jamy ustnej. Niekiedy trzeszczenia o podobnym charakterze mogą wystąpić w fazie wydechowej. Źródłem powstania tych trzeszczeń są duże oskrzela wypełnione wydzieliną. W momencie wyrównania ciśnień w odcinku proksymalnym i dystalnym dochodzi do ujawnienia się trzeszczeń, które są najobfitsze we wczesnej fazie wdechu i późnej wydechu.

Na załączonych schematach pneumofonograficznycb załączono zapisy różnego rodzaju trzeszczeń. Są to przypadki specjalnie wybrane w oclach dydaktycznych. W klinice spotyka się na ogół skojarzenie kilku zmian, tak że w poszczególnych przypadkach można stwierdzić każdego rodzaju trzeszczenia.

Szmer (dźwięk) tarcia opłucnej

Szmer tarcia opłucnej powstaje wskutek utraty przez obie blaszki opłucnej właściwości błon gładkich. Nie są to dźwięki jednolite. Niekiedy są to dźwięki bardzo krótkie o wysokiej częstotliwości i wówczas nie sposób ich odróżnić od wysokich trzeszczeń płucnych. W niektórych przypadkach trwają one dłużej, co przy niskiej częstotliwości przypomina „chrzęst kroków na śniegu". Dźwięki te nasilają się od ucisku słuchawką i są najgłośniejsze na szczycie wdechu, przy czym część z nich zazębia się.

Dźwięki przenoszące się do jamy ustnej

U osoby zdrowej w czasie, kiedy nie wykonuje ona wysiłku fizycznego, oddychanie jest niesłyszalne, dopiero przy wzroście wentylacji powyżej 20—30 l/min staje się ono słyszalne dla osoby znajdującej się obok. U osoby z przewlekłymi zmianami zaporowymi w płucach wystarczy niewielki wzrost wentylacji ponad wentylację minutową spoczynkową (do 10—15 l/min), ażeby wystąpiło zjawisko, które jest nieprawidłowe i przyczyną którego jest wzrost turbulencji przepływu.

W terminologii anglosaskiej objaw ten nazywa się „hałaśliwym oddychaniem" (noisy breathing), ale z punktu widzenia rodzimej terminologii właściwsza będzie tu nazwa „głośne oddychanie".

Dźwięki przenoszone do jamy ustnej nie są modyfikowane przez miąższ płucny i tak jak szmer oskrzelowy są one słyszalne przez cały okres cyklu oddechowego.

Świsty i furczenia oraz trzeszczenia grube łatwo przewodzą się wzdłuż dróg oddechowych i można je wysłuchać z oddali w postaci „oddechu świszczącego", „rzężenia” lub „charczenia".

NARZĄD KRĄŻENIA¹

Położenie serca (ryc. 89). Serce znajduje się w przednim śródpiersiu, przy czym 7a serca mieści się w prawej połowie klatki piersiowej, a ²/₃ w lewej. Rzut na przednią ścianę klatki piersiowej granicy między sercem a wychodzącymi zeń dużymi naczyniami odpowiada górnemu brzegowi chrząstek trzecich żeber.

Rzut prawego brzegu serca przebiega na przestrzeni od II prawego międzyżebrza przy mostku do przyczepu mostkowego chrząstki VI prawego żebra, tworząc łuk, którego wypukłość skierowana w prawo znajduje się

II Zarys ogólnej diagnostyki 161

1

Adaptował prof. Henryk Chlebus.