Choroba Pageta

*•* * openmedica publtshing ® zdrowie dla lekarzy kardiologia ginekologia chirurgia onkologia radiologia genetyka konferencje

Choroba Pageta (osteitis deformans)

Opublikowane: 2008-77-28 w chirurg.pt

Słowa kluczowe 0zied2in3 chirurgią

Epidemiologia i etiopatogeneza

Choroba Pageta jest drugą co do częstości występowania zmiana metaboliczną kości. Prawie 100% rozpoznań stawia się po 40 roku życia [1,2,3,4). W zależności od lokalizacji geograficznej częstość jej występowania waha się od 5,4% w Wielkiej Brytanii, 4% w Ameryce Północnej i Australii do 2,5 % w Europie Zachodniej (2,5). Zapadalność wzrasta z wiekiem i przeważa u płci męskiej (3:2) [1).    tę

Etiologia choroby nie jest do końca poznana. Pierwsze doniesienia o poinfekcyjnym źródle pochodzą z połowy lat 70-tych XX wieku. Mills i Singer zasugerowali zakażenia przez wirusy z rodziny Paramyxoviridae znajdując ich fragmenty w osteoklastach [1,4,6). Dużą rolę przypisuje się mutacji genów osteoprotegeryny (regulacja czynności osteoklastów), gdyż 40% pacjentów ma wśród krewnych pierwszego stopnia chorych na osteitis deformans [1,2,4). Rodzinna choroba Pageta dotyka w równym stopniu kobiet i mężczyzn. Badania genetyczne wykazały, że forma ta dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący z niepełną penetracją U 1 % chorych zmiany złośliwiejąi rozwija się mięsak kościopochodny - osteosarcoma (4).

Cechą charakterystyczną choroby są występujące fazy spokojnej i aktywnej przebudowy kości. W wyniku kombinacji resorpcji przez wielojądrzaste osteoklasty, a następnie nieprawidłowej odbudowy przez osteoblasty -tworzy się chaotyczna macierz kostna o nieprawidłowej jakości i mikroarchitekturze [1,2,3). Daje to obraz tzw. kości Pagetowskiej: współistnienie ogniska rozrzedzenia i zagęszczenia struktury kostnej, wtórne włóknienie szpiku, bogate unaczynienie, zmniejszona wytrzymałość i zniekształcenie kości (1).

Obraz kliniczny

Zmiany mogą obejmować każdą kość, jednakże najczęstsze lokalizacje to: miednica (72%), trzony kręgów lędźwiowych(53%), kości udowe (55%), trzony kręgów piersiowych (45%), kości czaszki (42%), kości piszczelowe (35%) (1). U około 20% chorych występują jedynie pojedyncze ogniska. U większości przebieg choroby jest bezobjawowy. Tylko 10-15 % chorych zgłasza dolegliwości, które zależą od lokalizacji i rozległości zmian (4). Najczęstsze z nich to ból w narządzie ruchu spowodowany mikrozłamaniami lub wtórnymi zmianami zwyrodnieniowo-wytwórczymi w stawach i tkankach okołostawowych (80 % chorych objawowych). 2 powodu zwiększonego przepływu krwi w ognisku chorobowym może wystąpić nadmierne ucieplenie zajętej okolicy. Obserwuje się również zniekształcenia (szpotawość piszczeli, pogrubienie kości czaszki) oraz złamania objawowe bądź bezobjawowe kości długich. Choroba Pageta może prowadzić do ucisku nerwów czaszkowych, rdzenia kręgowego. Silne bóle głowy, zaburzenia widzenia, niedosłuch oraz udary niedokrwienne mogą być skutkiem zespołu podkradania przez tętnice szyjną wewnętrzną do ogniska chorobowego [1,4). Opisywane są również przypadki niewydolności krążenia spowodowane wzmożonym przepływem krwi przez zajęte kości (3).

Badania pomocnicze i rozpoznanie

Badanie poziomu markerów obrotu kostnego pozwala skutecznie monitorować przebieg i efekty leczenia choroby Pageta. Wzrost wartości fosfatazy zasadowej (izoformy specyficznej dla kości) w surowicy jest najlepszym wykładnikiem rozległości i aktywności choroby (8,9). Osteokalcyna oraz N-końcowy fragment pro kolagenu są uważane za mniej specyficzne wykładniki kościotworzenia i w praktyce klinicznej nie są wykorzystywane [1,8).

Scyntygrafia kości jest badaniem o wysokiej czułości, uwidacznia wzmożony wychwyt znacznika w miejscach intensywnej przebudowy. Pozwala na lokalizację zmian zanim staną się widoczne w klasycznym radiogramie

(3).

Zdjęcie RTG pozwala z dużą swoistością obrazować zmiany osteosklerotyczne, pogrubienie kory oraz wzmożony rysunek beleczek kostnych (2). Objawem w zajęciu miednicy jest pogrubienie linii łukowatej oraz obecność torbielowatych przejaśnień. Powstające osłabienie tkanki kostnej może być przyczyną wgłobienia panewki. W zajęciu czaszki obserwuje się zatarcie obrysów kości oraz obraz „kłaczków waty" świadczący o ogniskach zagęszczenia struktury kostnej. Czaszka z widocznymi zmianami ubytkowymi (czaszka geograficzna) jest charakterystyczna dla fazy litycznej (2). Trzony kręgowe są zajęte w 30-70% przypadków, przybierając kształt trzonu ramowego - powiększonego o przebudowie osteosklerotycznej. Taki wygląd może naśladować przerzuty nowotworowe [1,2). 25-35% pacjentów ma zajęte kości długie, najczęściej: udową, piszczelową i ramienną. Osłabienie budowy skutkuje zniekształceniem kątowym (1).

W obrazie histologicznym, ocenianym w wątpliwych przypadkach, stwierdza się dużą liczbę nieprawidłowych, wielojądrzastych osteoklastów. Również ilość osteoblastów odbiega od normy[1,2). Szpik kostny jest zastąpiony przez tkankę włóknistą, a naczynia krwionośne są poszerzone i sklerotyczne. W zależności od fazy choroby mikroarchitektura tkanki kostnej przybiera obraz utraty zrębu kostnego (faza ostra) lub prawidłowy (reperacja)[2).

Leczenie:

Leki stosowane w terapii choroby Pageta dzielą się na dwie główne grupy: antyresorpcyjne i przeciwbólowe. Zadaniem pierwszych jest zwolnienie procesów kościotworzenia i kościogubienia. Są to jednak działania objawowe, które ustają w momencie zaprzestania stosowania [1,2). Bisfosfoniany zaliczane są do leków pierwszego rzutu powodują: obniżenie aktywności fosfatazy alkalicznej (główny cel leczenia), zmniejszenie dolegliwości bólowych, redukcję obrotu kostnego (1). Badania zwracają uwagę na ograniczenia stosowania doustnego tych leków: niedogodności w przyjmowaniu (na czczo, popijać wodą, 30 minut utrzymać postawę pionową) oraz wtórne dolegliwości z przewodu pokarmowego - bóle, nudności, wymioty, wzdęcia, biegunki, zaparcia, owrzodzenia i zwężenia przełyku (1,10,11). Dużą przyszłość wiąże się z kwasem zoledronowym (ZOL) podawanym we wlewie dożylnym w jednorazowej dawce 5mg. 96 % pacjentów leczonych w ten sposób uzyskało odpowiedź terapeutyczną, w porównaniu z 76% leczonych w sposób tradycyjny - doustnie 30mg ryzedronianu przez 60 dni (11 ]. Terapia ZOL utrzymuje obrót kostny na pożądanym poziomie przez 24 miesiące po podaniu i znacznie wydłuża okres remisji (10). Kalcytoninę podawaną donosowo zaleca się u pacjentów źle tolerujących bisfosfoniany, jednak jej skuteczność jest dużo niższa (1,3). Z leków przeciwbólowych zaleca się niesteroidowe leki przeciwzapalne oraz analgetyki opioidowe (1).

Leczenie chirurgiczne ma zastosowanie w zespoleniu powstałych złamań, korygowaniu zniekształceń, uwalnianiu usidlonych nerwów (1,2). Zapalenie kostno-stawowe może być wskazaniem do plastyki stawu, by poprawić zakres ruchów, jednak nadmiernie rozwinięte unaczynienie zmienionych kości staje się powodem licznych krwawień śródoperacyjnych (3).

Ajtor: Filip Dąbrowski - Openmedica Pćłnoc dr n. med. Pdam Lorczyński - specjalista ortopedii i traumatologii Opublikowany: 2008-11-28