#
$
I
1
te
I
«
O:
m
m
m
p*
:xw,
im
Od kogo: |
miejscowość, data | |
Winien Kasa |
Ma Konto | |
za co |
zł | gr |
numer |
i r. Łi|.........|........ : | ||
Ii. •: k.! | ||
1 ..... i 1 V |
iv>::
Słownie zł
m
w
te
i
itr
. VI <£
Sporządził j Gł. księgowy Zatwierdził
Kwotę powyższą otrzymałem
m:,::
tu
Nr...
poz.