img145

278 ROZDZIAŁ 26 Zapalenie stawów

Wprowadzenie

Zapalenie stawów jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności ruchowej w krajach wysoko rozwiniętych. Podczas gdy leczenie chorych na zapalenie stawów zwykle pozostaje w gestii reumatologów i chirur-gów-ortopedów, rehabilitanci mogą być zaangażowani w problemy ruchowe wymagające terapii, wózka inwalidzkiego czy ortez, zaś pacjenci z ciężką niepełnosprawnością mogą wymagać pomocy zespołu wie-lospecjalistycznego, zwłaszcza w razie wystąpienia powikłań. Dlatego ważne jest posiadanie szczegółowej wiedzy o tych chorobach i stąd rehabilitacja w schorzeniach narządu ruchu/reumatologii włączona została do programu specjalizacji w dziedzinie rehabilitacji medycznej. Poniżej zostaną opisane następujące artropatie - reumatoidalne zapalenie stawów, seronegatywne zapalenie stawów i choroba zwyrodnieniowa stawów (osteoarthritis).

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)

Epidemiologia

Reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest najbardziej rozpowszechnioną artropatią zapalną. Rozpowszechnienie wynosi 30/100 000, zaś zachorowalność ok. 1000/100 000 populacji rocznie.

Obraz kliniczny

•    Klasyczne symetryczne zapalenie wielostawowe dotyczące małych stawów.

•    Postępujące pogorszenie z zajęciem większych stawów.

•    Główne uszkodzenie - przewlekłe zapalenie błony maziowej.

•    Ból, obrzęki, tkliwość i ograniczenie funkcji stawów spowodowane stanem zapalnym.

•    Choroba układowa uszkadzająca wiele odległych narządów (por. tabela 26.1).

Istotna niepełnosprawność strukturalna jest mniej powszechna dzięki postępom w leczeniu choroby, jakie mają miejsce w ciągu ostatnich 20 lat.

W sytuacji, gdy możliwe jest przedłużenie życia i utrzymanie jego jakości, potrzebna jest czynna rehabilitacja umożliwiająca utrzymanie funkcji i zapobieganie powikłaniom.

Naturalny przebieg choroby

Umiejscowienie zmian w RZS różni się od spotykanych w chorobie zwyrodnieniowej stawów:

•    Przewlekłe zapalenie błony maziowej —»łuszczka (pannus - ziarnina zapalna) —> uszkodzenie stawu. Cechy patognomoniczne - erozja chrząstki stawowej i leżącej pod nią kości.

•    Nieleczone -» destrukcja stawów, niestabilność, utrata funkcji.

•    Barwnikowe zapalenie błony maziowej —> uszkodzenie chrząstki i kości całkowite zniszczenie stawu.

Dlatego choroba reumatoidalna ma olbrzymi wpływ na mobilność i sprawność, jak również na ogólny stan zdrowia. Pacjenci z obecnością czynnika reumatoidalnego (Rheumatoid Factor - RF) - immunoglobulin IgM w surowicy - nazywani są seropozytywnymi i przebieg choroby jest u nich bardziej agresywny (chociaż nie w każdym przypadku), jednak ok.

15% pacjentów cierpi na seronegatywne reumatoidalne zapalenie stawów. Pozastawowe powikłania RZS pogarszają stan ogólny chorego, celem leczenia jest ograniczenie skutków choroby. Istnieje tendencja do zatrzymania się rozwoju choroby po upływie 10 do 20 lat. Niepełnosprawność, jaka pozostaje pod koniec tego okresu, zależy od stopnia destrukcji stawów i deformacji układu ruchu spowodowanej wtórnym zwyrodnieniem stawów oraz uszkodzeniem odległych narządów.

Leczenie chirurgiczne Zasady ogólne

Leczenie chirurgiczne jest dość skuteczne podczas nieczynnej fazy choroby i możliwe po samoczynnym wygaśnięciu procesu chorobowego. Przed intubacją należy pamiętać o wrażliwości odcinka szyjnego kręgosłupa i dlatego w pierwszym rzędzie wszyscy chorzy udający się na salę operacyjną powinni mieć założony kołnierz ortopedyczny.

Synowektomia

Synowektomię stosuje się obecnie dość rzadko. Jej celem jest usunięcie zgrubień błony maziowej stawu i dzięki temu zniesienie bólu oraz poprawa funkcji stawu. Może ona jednak prowadzić do znacznego wzrostu sztywności i z tego powodu ustąpiła pola bardziej skutecznym metodom leczenia farmakologicznego.

Artrodeza i artroplastyka

To wysoce skuteczne sposoby na zredukowanie bólu stawu, ustąpiły jednak miejsca wymianie stawu, szczególnie biodrowego i kolanowego,