Stopień (tylko dla wojskowych) nazwisko i imię...... .........LII................. .......... Hist. choroby Nr............................ Dieta............................. str.................
Diagnosis
faOr0K2
Dz. XXI, zal. 6. WDŁ, zam. 1386 z 21.11.72. CW-84216/XXI.'e