lab b CMR

*

Egzemplarz dla odbiorcy Exemplar fur den Empfanger Copy for consignee

Nadawca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) | Absender (Name, Anschnłt. Land)

Sender (name, address. country)

MIĘDZYNARODOWY SAMOCHODOWY UST PRZEWOZOWY NR INTERNATIONALER FRACHTBRIEF No INTERNATIONAL CONSIGNEMENT NOTĘ

Niniejszy przewóz podlega postanowieniom konwencji o umowie międzynarodowej przewozu drogowego towarów (CMR) bez względu na jakąkolwiek przeciwną klauzulę.

Diese Berórderung unterliegt trotz einer gegen- This carrlage Is subject notwithstanding any teiligen Abmiachung den Bestimmungen des clause of the contrary. to the Convention on Uboromkommers uber den Bełódemngsvertrag the Contract tor the International Carriage ol im internalionalen Strassengulerverkehr (CMR) goods by road (CMR)

Odbiorca (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) 2 Empfśnger (Name. Anschritt. Land)

” Consignee (name, address. country)

16

Przewoźnik (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Frachttuhrer (Name, Anschritt, Land)

Camor (name. address. country)

Do wypełnienia pod odpowiedzialnością nadawcy    włącznie oraz    Rubryki obwiedzione tłustymi liniami wypełnia przewoźnik.

Auszufullen unter der Veranworsung des Absenders 1 -1 S emschliesslich l Q 20    22.    ^0,0 mit ten gcdruckton Union eingerahmten Rubriken mussen von Frachttuhrer ausgetolit werden

To be compteted on Ibe senders responsatołtrty    ^ mcluding and    The spaces framed witti heavy łlnes mus! Wied in by teh carrier.

Miejsce przeznaczenia (miejscowość, kraj) Ausliererungsort des Gutes (Ort. Land)

Place ot delhiery of the goods (place, country)

Miejsce i data załadowania (miejscowość, kraj, data)

4 Ort und Tag der Ubernahme des Gutes (Ort, Land. Datum) Place and datę ot taking over the goods (place, country, datę)

Załączone dokumenty Beigefugte Dokumente Documents attached

Cechy i numery Kannzeichen und Nanmen Marks and Nos

Ilość sztuk

/ Anzahi der Packstucke Number of pakages

_ Sposób opakowania Q Arl der Verpackung Method of packing

Klasa

Klasse

Class

Liczba

Zifter

Number

Litera

Buchstabe

Letter

13

Instrukcje nadawcy Agwetsungen des Absenders Sender s instructions

. Postanowienia odnośnie przewoźnego "| 4 Frachtzahlungsanweisungen

Instructions as to payement for carriage

^ Przewoźne zapłacone,'Frei/Carnage paid □ Przewoźne nieoptacone/Unfrei,'Carriage forward

_ . Wystawiono w 2 I Augelerligt in

dnia

am

17

Kolejni przewoźnicy (nazwisko lub nazwa, adres, kraj) Nachfolgende Frachttuhrer (Name. Anschritt. Land) Successive (name. address. country)

18

Zastrzeżenia i uwagi przewoźnika Vorbehalte und Bemerkungen der Frachttuhrer Carriers reseryations and observations

_ Rodzai towaru 9 Bezeichung des Gutes Naturę ot the goods

. ^ Nr statystyczny | (j Statistiknummer Stałistical nurrber

. . Waga brutto w kg | Brtftogewictit in kg Gross weightm kg

, _ Objętość w m’ | 2 Umfang rrf

(ADR*)

_ Postanowienia specjalne I 0 Besondere Vareinbarungen Special agreements

Do zapłacenia Ofj Zu zahlen vom To ł>*t pale* by	Nadawca Absender Sender		Waluta/Wśhrung/ /Currency		Odbiorca Empfanger Consignee
Przewoźne Fracht Carriage charges Bonifikaty Ermassigungen Deductións
Saldo/Zuscblage.*' .Balanoe Dopłaty Nebengebuhreri Supplem charges Koszty dodatkowe Sonstiges Misceltaneous +
Razem Gesamtsumme Total to be paid

15 Zaplate/Ruckerstattung/Cash on delivei

W przypadku przewozu towarów niebezpiecznych, oprócz ewentualnego jxiśiadania zaświadczenia, należy podać w ostatnim wierszu: klasę, liczbę oraz wdanym pirzypadku, literę. Bei gefśhrlichen Gutem ist. ausser der eventuotlon Boscheinigung, aut der letzten Unie der Rubrik anzugeben; die Klasse, die Zifter, sowie gegenfalls der Buchstabe In caso of dangerous goods mention, besides the possible certificafon, on the last llne of the column the particulars of tho dass. the number and the letter, it any.

22

Podpis i stempel nadawcy Untęrschnft und Stempel des Absenders Signature and stamp ol the sender

23

Podpis i stempel przewoźnika Unterschrift und Stempel des Frachtfuhrers Signature and stamp of the carrier

2^ Przesyłkę Otrzyinano/Gut empfangen:

/Goods roceived

Miejscowość

Ort

Place

dnia

am

Podpis i stempel odbiorcy Untersxhrift und Stempel des Emptangers Signature and stamp Ot the consignee

dapres Modele IRU 1976