Laparotomia�kompresyjna u pacjentów z zespołem ciasnoty wewnątrzbrzusznej

Laparotomia dekompresyjna u pacjentów z zespołem ciasnoty wewnątrzbrzusznej

Opublikowane: 2009-05-07 w chirurg.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : chirurgia

Wstęp. Zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej (ang. abdominal compartment syndrome, ACS) stał się w ostatnich latach coraz wyraźniej dostrzeganym problemem u pacjentów wymagających intensywnej opieki medycznej. Wśród czynników etiologicznych ASC wymieniane sąm. in. [1-4]:

-    zabiegi chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej i miednicy (także odma otrzewnowa podczas laparoskopii)

-    wodobrzusze

-    uraz wielonarządowy

-    oparzenia

-    masywna resuscytacja płynowa

-    czy też zapalenie trzustki.

Zespół ciasnoty wewnątrzbrzusznej rozpoznawany jest przy współistnieniu dysfunkcji narządu związanej z obecnością ciśnienia wewnątrzbrzusznego (ang. intra-abdominal pressure, IAP) > 20 mmHg [1], Patofizjologiczne skuktki nadciśnienia wewnątrzbrzusznego (ang. intra-abdominal hypertension, IAH) przyczyniają się do powstawania niewydolności wielonarządowej (ang. multiple organ failure, MOF), znacznie pogarszając przy tym rokowanie. Według danych Al-Bachrani i wsp. śmiertelność w grupie chorych z ACS i ostrym zapaleniem trzustki wynosi 45% [4]. Skłania to do poszukiwania i weryfikacji skuteczności metod terapeutycznych pozwalających na uniknięcie niekorzystnych konsekwencji IAH i ACS.

Dekompiesja. Jednym ze sposobów leczenia pacjentów z zespołem ciasnoty wewnątrzbrzusznej jest laparotomia dekompresyjna (ang. decompressive laparotomy, DL) wykonywana najczęściej w linii pośrodkowej [5]. Celem tego zabiegu jest obniżenie wysokiego IAP do wartości bezpiecznych dla chorego. DL stosowana jest zazwyczaj, przy braku skuteczności innych metod terapeutycznych ACS, mając często charakter procedury ratującej życie pacjenta. Opóźnienie wykonania zabiegu i lekceważenie IAH wiąże się ze znaczącym wzrostem śmiertelności [5,6]. Po przeprowadzeniu chirurgicznej dekompresji zazwyczaj wymagane jest zastosowanie tymczasowego opatrunku zamykającego (ang. temporary abdominal closure, TAC). Dostępnych jest wiele różnorodnych systemów TAC ('Bogota bag", "vacuum-pack closure", "Wittmann patch" etc.), jednak brak jest prospektywnych badań wykazujących przewagę jednego z nich [5], Metanaliza 18 badań (250 pacjentów) wykonana przez De Waele'a i wsp. wskazuje również na niewystarczające przebadanie efektów samej laparotomii dekompresyjnej. Pomimo spadku IAP, powrót upośledzenej przez IAH funkcji narządów po DL pozostaje dyskusyjny z uwagi na znaczne rozbieżności w wynikach analizowanych prac [7],

Repeifuzja. Jednym z czynników odpowiedzialnych za nie zawsze dobre rezultaty DL może być tzw. zespół reperfuzyjny. Kacmaz i wsp. podczas laparotomii dekompresyjnej udowodnili obecność uszkodzeń w mechaniźmie niedokrwienno-reperfuzyjnym (model zwierzęcy) [6,8]. Nagła dekompresja poprzedzona niedokrwieniem narządów powoduje uwolnienie toksycznych metabolitów oraz uszkodzenia spowodowane wolnymi rodnikami tlenowymi potwierdzone przez Gong i wsp. [9]. Mitochondria komórek poddanych reperfuzji ulegają reenergetyzacji, w wyniku której powstają reaktywne formy tlenu. Ich produkcja związana jest także z miejscowym napływem komórek zapalnych [10], Przywrócenie przepływu krwi powoduje również podniesienie wewnątrzkomórkowego poziomu wapnia, który może aktywować szlaki apoptozy [11]. Pełne wyjaśnienie mechanizmu uszkodzeń niedokrwienno-reperfuzyjnych wydaje się mieć istotnie znaczenie dla poprawy rokowania pacjentów poddanych chirurgicznej dekompresji.

Peispektywy. Komplikacje, którymi obarczona jest DL - zespół reperfuzyjny, trudności związane z zastosowaniem TAC, infekcje, przepukliny czy też wydłużona hospitalizacja skłaniają do szukania nowych sposobów dekompresji. Jedną z takich metod jest opisana przez Voss i wps. EACS (ang. endoscopic abdominal wali components separation). Celem EACS jest przezskórne zwiększenie objętości jamy brzusznej i tym samym obniżenie ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Wielką zaletą jest perspektywa zastosowania jej u pacjentów z IAH < 20mmHg, u których nie zaleca się DL. Metoda ta pozostaje jednak jeszcze w fazie eksperymentalnej, ale być może w przyszłości stanie się uzupełnieniem klasycznej laparotomii dekompresyjnej [12],

Ajtor: Marcin Sieczkowski Opublikowany: 2009-05-07