Zespół usidlenia tętnicy podkolanowej

Zespół usidlenia tętnicy podkolanowej

Opublikowane: 2009-07-03 w chirurg.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : chirurgia chirurgia naczyniową

Zespół usidlenia tętnicy podkolanowej (Popliteal Artery Entrapment Syndrome - PAES) to rzadkie schorzenie, którego istotą jest ucisk na tętnicę podkolanową wynikający z wady rozwojowej struktur dołu podkolanowego. Po raz pierwszy zwrócił uwagę na anormalne ułożenie tętnicy student medycyny Anderson Stuart z Edynburga, amputując kończynę z powodu gangreny w 1879 roku [1]. W 1925 roku Charmbardel-Dubreuil opisał wariant, w którym dochodzi do oddzielenia tętnicy podkolanowej od żyły przez dodatkową głowę przyśrodkową mięśnia brzuchatego łydki. W 1959 roku Hamming przedstawił pierwszy kliniczny przypadek 12 letniego chłopca, który skarżył się na ból łydki oraz parestezje stopy podczas wysiłku fizycznego. Po raz pierwszy terminu popliteal artery entrapment syndrome (PAES) użyli w 1965 roku Love i Whelan opisując dwa przypadki izolowanego zwężenia tętnicy podkolanowej u dwóch młodych, nieobciążonych miażdżycą mężczyzn.

Prawidłowo ułożone struktury tej okolicy to, od przyśrodka: tętnica podkolanowa, jednoimienna żyła i nerw piszczelowy. Struktury te otoczone są od dołu głową przyśrodkową i boczną mięśnia brzuchatego łydki. Zaburzona topografia przylegających do siebie mięśnia i tętnicy może prowadzić do ucisku na naczynie przez napięty mięsień. Wyróżniono 4 typy zmian [1,2]:

Typ I - głowa przyśrodkowa mięśnia brzuchatego łydki łączy się z kłykciem przyśrodkowym bardziej centralnie, a tętnica podkolanowa biegnie zewnętrznie od tego przyczepu,

Typ II - głowa mięśnia brzuchatego łydki ma przyczep prawidłowy, ale tętnica też biegnie zewnętrznie od tego przyczepu,

Typ III - występuje dodatkowy przyczep mięśnia brzuchatego łydki, który uciska tętnicę podkolanową ,

Typ IV - bardziej obwodowy przyczep mięśnia podkolanowego, spycha tętnicę podkolanową zewnętrznie od przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego łydki.

Niektórzy autorzy wyróżniają również typ V. W pierwszych czterech typach anomalia zawsze polega na rozdzieleniu żyły i tętnicy. Opisywany typ V polega na przemieszczeniu zarówno tętnicy jak i żyły podkolanowej zewnętrznie do przyśrodkowej głowy mięśnia brzuchatego łydki [1].

Objawy i rozpoznanie

O zespole usidlenia tętnicy podkolanowej należy pomyśleć u ludzi młodych, wysportowanych, często trenujących wyczynowo sport, z dobrze umięśnionymi kończynami dolnymi, u których występuje chromanie przestankowe (objaw u 90 % pacjentów) [1]. W czasie spoczynku, w badaniu przedmiotowym, prawidłowe tętno jest obecne na całej kończynie. Tętno zanika bezpośrednio po próbie chodzenia lub po silnym napięciu mięśni łydki. Badając pacjenta nie stwierdzamy objawów miażdżycy czy choroby Beurgera. Jeśli chromanie przestankowe występuje u chorych około 30 roku życia, to u prawie połowy pacjentów mamy do czynienia z zespołem usidlenia tętnicy podkolanowej. W 25 % przypadków zmiany dotyczą oby kończyn dolnych. W 85 % przypadków choroba dotyczy mężczyzn, u których pierwsze objawy pojawiają się około 33 roku życia. Konsekwencją nie leczenia tego schorzenia może być zakrzep tętnicy z objawami ostrego lub przewlekłego niedokrwienia kończyny. Długo trwający i nierozpoznany zespół usidlenia tętnicy podkolanowej może prowadzić do trwałego uszkodzenia tętnicy, zwężenia lub jej zamknięcia [1 ].

Diagnostyko:

Badaniem pierwszego rzutu jest ultrasonografia duplex Doppler, która pozwala ocenić tętnice w spoczynku i w czasie napięcia mięśni łydki np. - przy silnym grzbietowym zgięciu stopy. Badanie można wykonać na stojąco, polecając pacjentowi stanie na palcach [3], Uwidacznia się wtedy różnicę w przepływie przez tętnicę podkolanową w spoczynku i w czasie napięcia mięśnia brzuchatego łydki. Z takim obrazem mamy do czynienia, gdy nie doszło jeszcze do trwałych zmian w tętnicy. Utrwalone zmiany powodują znacznie bardziej nasilone objawy niedokrwienia kończyny i najczęściej dają wskazania do pilnej interwencji chirurgicznej. USG duplex jest badaniem o bardzo wysokiej czułości - 94,2 % i specyficzności 98,6 %. Rozpoznanie można również potwierdzić wykonując arteriografię, która może pokazać bardziej przyśrodkowy niż zwykle przebieg tętnicy podkolanowej, zwężenie lub niedrożność, tętniakowate, pozazwężeniowe przemieszczenie tętnicy oraz brak przepływu przez tętnicę w czasie silnego grzbietowego zgięcia stopy. Coraz większe znaczenie, w diagnostyce zespołu usidlenia tętnicy podkolanowej, ma angiografia metodą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Te precyzyjne badania obrazowe, po zastosowaniu odpowiedniego oprogramowania, pozwalają na dokładne rekonstruowanie wszystkich anatomicznych elementów dołu podkolanowego, zarówno naczyń jak i nieprawidłowo usytuowanych przyczepów mięśni [4].

Leczenie:

Rozpoznanie zespołu usidlenia tętnicy podkolanowej jest wskazaniem do leczenia operacyjnego, bez względu na stopień zawansowania choroby i trwałość uszkodzenia tętnicy. U chorych z drożną tętnicą podkolanową leczenie operacyjne polega na przecięciu przyczepu głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki, mięśnia podkolanowego lub taśm łącznotkankowych uciskających tętnicę podkolanową [1]. Pacjenci z trwale uszkodzoną tętnicą wymagają, oprócz wyżej wymienionego zabiegu, operacji naprawczej tętnicy. Wykonuje się plastykę łatą z żyły pobranej od pacjenta lub protezy albo po wycięciu w całości uszkodzonego fragmentu tętnicy odtwarza się ją wstawką z żyły lub protezy [2],

Ajtor: lek. Rybarczyk Marek. lek. Witalis Prtur. lek. Pytka Maciej Opublikowany: 2009-07-03