Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych goleni

Zespół ciasnoty przedziałów powięziowych goleni

Opublikowane: 2009-07-03 w chirurg.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : chirurgia chirurgia naczyniową

Zespół przedziałów powięziowych goleni (LECS - lower extremity compartment syndrome) występuje najczęściej w postaci ostrej. Dochodzi w niej do obrzęku mięśni podudzia, otoczonych przez mało rozciągliwą powięź tworzącą cztery przestrzenie anatomiczne: przednią powierzchowną, boczną strzałkową, tylną głęboką i tylną powierzchowną [1], Najczęstszą przyczyną LECS jest uraz prowadzący do ostrego niedokrwienia kończyny. Szybko narastający obrzęk niedokrwionych mięśni powoduje ucisk na wszystkie naczynia krwionośne, co może zatrzymać przepływ krwi do obwodu kończyny [2]. Mechanizm ten prowadzi do błędnego koła chorobowego. Najbardziej narażony na ucisk jest przedział przedni powierzchowny. Związane jest to z przebiegiem nerwu piszczelowego przedniego i tętnicy piszczelowej przedniej, które przechodząc przez błonę międzykostną są w pierwszej kolejności narażone na miejscowy ucisk. Ponadto tętnica piszczelowa przednia ma bardzo ubogie połączenia z innymi tętnicami goleni. W czasie ucisku przedział przedni powierzchowny stanowi zamkniętą „strukturę", w której narasta ciśnienie i szybko zanika przepływ krwi. Obrzęk mięśni jest najczęściej następstwem ostrego niedokrwienia kończyny [2]. Stopień ciasnoty międzypowięziowej zależy od masy mięśniowej. Najbardziej narażone są osoby młode, dobrze umięśnione, w pełni sprawne. Zwykle też częściej u takich osób dochodzi do uszkodzenia tętnic kończyn na skutek urazu (wypadki komunikacyjne, pobicia z użyciem ostrych narzędzi, rany postrzałowe kończyn) w porównaniu z chorymi z zatorem lub zakrzepicątętnic [3].

Rzadko zespół LECS występuje w postaci przewlekłej u chorych bez zmian w tętnicach. Dotyczyło zwykle przetrenowanych sportowców, żołnierzy [4] oraz tancerzy, u których przerośnięty mięsień brzuchaty łydki jest uciskany przez nierozciągliwą powięź. Objawy zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych goleni są podobne jak w chromaniu przestankowym. Po wysiłku fizycznym stwierdza się brak tętna na tętnicy grzbietowej stopy, a po chwili spoczynku tętno powraca. Zaprzestanie treningu cofa dolegliwości.

Rozpoznanie i stwierdzenie, że pacjent wymaga interwencji z powodu ciasnoty przedziałów powięziowych jest trudne. Nie ma standardów pomocnych w podjęciu decyzji kiedy i czy chirurg musi operacyjnie odbarczyć zespół ciasnoty.

Najczęściej są to pacjenci z dużymi urazami kończyn, a często z mnogi obrażeniami ciała, wymagający pilnej interwencji chirurgicznej, rekonstrukcji uszkodzonych naczyń. Zabieg operacyjny na kończynie polega na zrekonstruowaniu uszkodzonych naczyń i przywróceniu napływu krwi do kończyny. To czy możemy mieć do czynienia z LECS jest zależne od obrzęku mięśni stwierdzanym podczas operacji, stężeniu mięśni, współistniejących obrażeniach żył, rozległych obrażeń tkanek miękkich oraz stanu ogólnego pacjenta, wstrząsu, hipowolemii.

Objawy sugerujące LECS to narastający obrzęk kończyny, parestezje związane z niedokrwieniem nerwów, brak tętna na badalnych palpacyjne tętnicach obwodowych, ochłodzenie oraz zblednięcie stopy [1]. Nie ma objawów jednoznacznie stwierdzających ciasnotę przedziałów międzypowięziowych. Oznaczenie ciśnienie śródpowięziowego, badania obrazowe przepływów w naczyniach i pomiar temperatury kończyn nie przesądzają rozpoznania, mogą wręcz niepotrzebnie wydłużyć diagnostykę i opóźnić interwencję chirurgiczną.

Leczeniem z wyboru zespołu ciasnoty powięziowej jest fasciotomia. Celem fasciotomii goleni jest odbarczenie mięśni uciśniętych powięzią i przerwanie „błędnego koła". Opisano kilka metod tego zabiegu [1].

I    - za pomocą małych cięć skóry z podskórnym przecięciem powięzi na całej długości (fasciatomia podskórna)

II    - rozległe skórno-powięziowe cięcia na przedniej, przyśrodkowej i tylnej powierzchni goleni od kolana do kostki stawu skokowego (fasciotomia otwarta według Patmana)

III    - przecięcie powięzi przyczepionych do kości strzałkowej (fasciotomia okołostrzałkowa)

IV    - wycięcie trzonu strzałki

Wydaje się, że fasciotomia jest zabiegiem pożądanym i często dzięki niej można uratować kończynę. Badania porównujące skuteczność fasciotomii w trybie doraźnym i w trybie odroczonym jednoznacznie pokazują, że odsetek uratowanych kończyn jest dwukrotnie większy przy jednoczesnej naprawie naczynia połączonej z fasciotomią. Zabieg ten jednak nie jest pozbawiony powikłań. Rozległe ziejące rany grożą istotną utratą krwi i stanowią wrota zakażenia.

Jeśli decydujemy się na wykonanie fasciotomii, a wydaje się że należy działać według zasady .jeśli pomyślisz o fasciotomii to ją zrób", należy ją wykonać jak najszybciej. Z hemodynamicznego punku widzenia powinno się ją przeprowadzić przed zabiegiem rekonstrukcyjnym naczyń.

W Polsce zbyt rzadko i za późno wykonuję się zabiegi odbarczające. Najczęściej wtedy, gdy dochodzi do powtórnego niedokrwienia kończyny i gdy narasta obrzęk mięśni. Często w takiej sytuacji pacjent ma już niewydolność wielonarządową i rokowanie co do uratowania kończyny, a nawet co do przeżycia jest gorsze [1].

Ajtor: lek. Rybarczyk Marek. lek. Witalis Prtur. lek. Pytka Maciej Opublikowany: 2009-07-03