Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Zespół górnego otworu klatki piersiowej

Opublikowane: 2009-07-03 w chirurg.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : chirurgia chirurgia naczyniową

Zespół górnego otworu klatki piersiowej (TOS - Thoracic outlet syndrome) to wszelkie zaburzenia funkcjonowania naczyń i nerwów kończyny górnej wywołane uciskiem na ich przebiegu od szyi do dołu pachowego [1]. Od stu lat opisywane były różne mechanizmy ucisku na struktury naczyniowo-nerwowe kończyny górnej. Obecnie zespół górnego otworu klatki piersiowej funkcjonuje jako samodzielna jednostka chorobowa. W zależności od przyczyn ucisku wyróżniamy: zespół żebra szyjnego, zespół mięśnia pochyłego przedniego, zespół żebrowo-obojczykowy, zespół nadmiernego odwiedzenia, zespół mięśnia piersiowego mniejszego, zespół głowy kości ramiennej, zespół złamanego obojczyka, wysiłkową zakrzepicę żyły pachowej [2]. Mięśnie pochyłe przedni i środkowy, obojczyk, pierwsze żebro i przyczep mięśnia piersiowego mniejszego tworzą wąską przestrzeń, zwaną trójkątem międzypochyłym, przez którą przechodzi pęczek naczyniowo -nerwowy zaopatrujący kończynę górną Każda wrodzona lub nabyta zmiana ułożenia tych struktur może powodować zmniejszenie i tak wąskiej już przestrzeni i wywoływać objawy zespołu górnego otworu klatki piersiowej. TOS w zależności od charakteru ucisku na pęczek naczyniowo-nerwowy może przyjąć postać naczyniową, nerwową lub mieszaną [3]. Rodzaj struktury uciskanej warunkuje objawy występujące w TOS. Mogą to być objawy tętnicze, żylne, neurologiczne lub mieszane. Niezwykle rzadko występuje „czysta" postać ucisku jednego rodzaju struktury. Najczęściej mamy do czynienia z objawami ucisku wszystkich struktur naczyniowo-nerwowych, a o rodzaju TOS decyduje przewaga komponenty naczyniowej lub nerwowej. Objawy tętnicze mogą mieć postać ostrą lub przewlekłą. W uciskanej tętnicy podobojczykowej może powstać ostry zakrzep i nagłe zamknięcie tętnicy dające wówczas objawy ostrego niedokrwienia kończyny górnej. Powstające przyścienne skrzepliny odrywając się mogą tworzyć zatory na różnych poziomach naczyń przedramienia i ręki. Objawy przewlekłego niedokrwienia tętniczego to: napadowe występowanie objawu Raynaud'a, oziębienie rąk, sinica, chromanie występujące podczas pracy kończyny [2]. Objawy żylne mogą powstać nagle lub narastać stopniowo - najczęściej po wysiłku fizycznym, w którym dochodzi do odwiedzenia i unoszenia kończyny górnej. Zakrzepica może wystąpić w żyle pachowej lub podobojczykowej (zespół Paget-von Schroetter) i dawać typowe objawy - obrzęk, zasinienie, poszerzenie żył powierzchownych [4]. Kiedy zakrzepica narasta powoli, pacjent najczęściej uskarża się na zgrubienie palców, oraz pojawiają się poszerzenia rysunku naczyń żylnych. Objawy neurologiczne zgłaszane przez chorych to drętwienie, mrowienia, ból ręki i zaburzenia czucia. W wywiadzie pacjenci często podają wypadanie z rąk trzymanych przedmiotów. Dolegliwości mogą dotyczyć ramienia, przedramienia i ręki. Często występująw nocy, gdy chory śpi na boku. W początkowym okresie dochodzi do osłabienia siły mięśniowej. Później stwierdza się zanik mięśni w postaci tzw. ręki Gilliatt - Sumner [5], Ponad 90% pacjentów zgłasza się do lekarza z powodu objawów neurologicznych. Dopiero w trakcie diagnostyki okazuje się, że pacjenci ci mają również objawy naczyniowe.

Wyżej wymienione objawy nakazują podejrzewać zespół górnego otworu klatki piersiowej. Należy dążyć do sprecyzowania rozpoznania. W czasie badania klinicznego wykonuje się szereg testów, które pozwalają stwierdzić zaburzenia przepływu krwi w naczyniach kończyny górnej. Podstawowe próby to -Adsona, żołnierska, nadmiernego odwiedzenia kończyny, próba z uniesioną kończyną górną [6]. We wszystkich wymienionych wyżej próbach ocenia się zmniejszenie przepływu w tętnicach przedramienia. Wyniki są dość subiektywne. Pomocne jest osłuchiwanie tętnic, które pozwala stwierdzić szmer naczyniowy w uciśniętej tętnicy. Początkowo uważano, że poszczególne próby pozwalają na wykrycie przyczyny ucisku na pęczek naczyniowo - nerwowy. Próba Adsona miała świadczyć o zespole mięśnia pochyłego przedniego, próba żołnierska o zespole obojczykowo - żebrowym. Dzisiaj jest jasne, że testy te mogą wypadać dodatnio przy różnych przyczynach ucisku.

U wszystkich chorych z podejrzeniem TOS należy wykonać zdjęcie RTG odcinka szyjnego kręgosłupa w trzech projekcjach (przednio-tylnej, bocznej i skośnej) [7], Należy wykluczyć istnienie żebra szyjnego lub zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa. Podstawowym narzędziem diagnostycznym ucisku na splot ramienny jest badanie przewodnictwa nerwowego. Ocenia ono czas przewodnictwa, potencjały czuciowe i ruchowe nerwów kończyny górnej. W diagnostyce zmienionych naczyń podstawową rolę odgrywają: ultrasonografia, arteriografia tętnicy podobojczykowej oraz MRI. Obrazowanie naczyń ultrasonografią i arteriografią należy wykonywać w pozycjach wymienionych wcześniej prób uciskowych. Mając do czynienia z komponentą żylną, z przemijającym lub stałym zastojem żylnym, wykonuję się ultrasonografię układu żylnego i flebografię [6].

Precyzyjne określenie rodzaju ucisku na pęczek naczyniowo-nerwowy jest trudne i wymaga wykluczenia wielu innych chorób. Najwięcej problemów diagnostycznych pojawia się, gdy u pacjenta obecne są tylko objawy neurologiczne, bo mogą one występować także w: dyskopatii odcinka szyjnego kręgosłupa i zmianach zwyrodnieniowych, zespole kanału nadgarstka, neuropatii nerwu łokciowego, w zmianach zapalnych struktur kończyny górnej, w fenomenie Raynaud'a, w neuropatiach nerwów kończyny górnej i w organicznych chorobach tętnic. Rozpoznanie zespołu górnego otworu klatki piersiowej stawia się więc, w dużej mierze, na podstawie wykluczenia. Pomocne w różnicowaniu są nowoczesne badania obrazowe metodą tomografii komputerowej oraz rezonansu magnetycznego.

Leczenie należy uzależnić od rodzaju objawów. Pacjent z izolowanymi dolegliwościami neurologicznymi powinien mieć wdrożone leczenie zachowawcze. Główną rolę odgrywa fizjoterapia wspomagana farmakologicznie lekami przeciwbólowymi, przeciwzapalnymi oraz zwiotczającymi mięśnie [2]. Fizjoterapia, która odgrywa kluczową rolę w procesie terapeutycznym, składa się z czterech faz - zabiegi rozgrzewające w okolicy obręczy kończyny górnej, masaż grzbietu i barku, ćwiczenia korekcyjne związane z istniejącymi wadami postawy, ćwiczenia ruchowe, których zadaniem jest poszerzenie górnego otworu klatki piersiowej i wzmocnienie obręczy kończyny górnej. Prawidłowo prowadzona fizjoterapia daje poprawę u około 80% chorych z TOS. Należy ją jednak prowadzić cierpliwie przez wiele miesięcy. Powinno się brać również pod uwagę tryb życia chorego oraz wykonywany zawód. Pacjenci z TOS to najczęściej ludzie młodzi, aktywni zawodowo. Praca związana z unoszeniem rąk nad głowę, czy z dźwiganiem może być przeciwwskazana.

Leczenie operacyjne wskazane jest, gdy przyczyną TOS jest ucisk na naczynia tętnicze lub stwierdza się anomalie kostne wrodzone lub nabyte (obecność żebra szyjnego, stan po złamaniu obojczyka z nieprawidłowym zrostem). Proponowane zabiegi operacyjne to: w przypadku istnienia żebra szyjnego jego resekcja, wycięcie pierwszego żebra, przecięcie mięśnia pochyłego przedniego, przecięcie przyczepu mięśnia piersiowego mniejszego [7]. Wyżej wymienione operacje należy połączyć z procedurą naprawy tętnicy podobojczykowej, gdy jest ona trwale uszkodzona. Można wykonać również sympatektomię piersiową. Należy brać pod uwagę trombektomię żyły pachowej i/lub podobojczykowej, gdy mamy do czynienia z zakrzepicą żylną. Metodą zalecaną przez większość autorów jest usunięcie, z dostępu pachowego, pierwszego żebra. W przypadku żebra szyjnego jego wycięcie. Resekcja pierwszego żebra pozwala na usunięcie objawów bez względu na przyczynę ucisku, a dostęp pachowy daje bardzo dobry efekt kosmetyczny. Ponadto dojście pachowe daje możliwość wykonania sympatektomi piersiowej, jeżeli wśród objawów TOS obserwujemy fenomen Raynaud'a. W przypadku zakrzepicy żyły pachowej lub podobojczykowej należy wdrożyć leczenie fibrynolityczne lub przeciwzakrzepowe, a następnie wykonać resekcje pierwszego żebra. W razie utrzymujących się zwężeń tętnicy lub żyły można rozważyć leczenie endowaskularne, mające na celu poszerzenie tętnicy lub żyły [6],

Zespół górnego otworu klatki piersiowej jest schorzeniem trudnym do diagnostyki i leczenia. Najlepsze efekty osiągane są w przypadku istnienia żebra szyjnego. Po jego usunięciu objawy ustępują całkowicie u prawie wszystkich chorych. W innych przypadkach, poprzez wycięcie pierwszego żebra, osiąga się podstawowy cel, a więc zapobiega się powikłaniom naczyniowym. U chorych z objawami neurologicznymi dolegliwości ustępują w różnym odsetku, a u około 1/3 pozostają na niezmienionym poziomie. Przyczyna leży w braku możliwości precyzyjnego postawienia rozpoznania TOS u chorych z objawami neurologicznymi.

Ajtor: lek. Rybarczyk Marek. lek. Witalis .°rtur. lek. Pytka Maciej Opublikowany: 2009-07-03