larsen1037

37. Położnictwo 1037

nie podtlenku azotu ze względu na zagrożenie życia płodu, wskazane jest stosowanie lotnych ane-stetyków w wyższych stężeniach. Zachowanie częściowej świadomości rodzącej i odczuwanie bólu nie może być akceptowane!

7.5.10 Postępowanie praktyczne

Przede wszystkim należy przygotować i sprawdzić sprzęt niezbędny do znieczulenia. Bardzo ważne jest przygotowanie ssaka i odpowiednio grubych cewników do odsysania. Znieczulenie można rozpocząć, kiedy zostanie zapewniona pomoc doświadczonego asystenta (wyszkolonej pielęgniarki anestezjologicznej lub drugiego anestezjologa).

Pacjentce należy wyjaśnić ważniejsze zasady postępowania. Premedykacja przeważnie nie jest stosowana.

Pacjentkę układa się na stole operacyjnym obróconą o 25-30° na lewą stronę z nieco uniesionym tułowiem.

^ Należy podłączyć monitor EKG i założyć mankiet do pomiaru ciśnienia tętniczego.

^ Następnie powinno się założyć 1-2 kaniule dożylne i podłączyć kroplówkę.

^ Przez 3-5 min stosuje się bierną tlenoterapię z dużym przepływem gazu; ok. 30 s przed wprowadzeniem do znieczulenia należy wykonać 4 głębokie oddechy 100% tlenem, aby uzyskać wzrost pa0₂ do ok. 400 mmHg. W tym czasie położnicy przygotowują pole operacyjne. Kolejnym postępowaniem jest prekuraryzacja 0,5-1 mg pankuronium lub wekuronium. Uwaga: u niektórych pacjentek nawet tak małe dawki mogą powodować istotne zwiotczenie z bezdechem. Ponadto podaje się 0,25-0,5 mg atropiny dożylnie.

W momencie, gdy powieki pacjentki stają się „ciężkie”, wstrzykuje się tiopental w dawce 4-5 mg/kg, iniekcja nie powinna być zbyt wolna. Do wprowadzenia mogą być stosowane także inne środki, np. ketamina w dawce ok. 1 mg/kg i.v.

Natychmiast po zaśnięciu pacjentki wstrzykuje się 100 mg sukcynylocholiny. Podczas bezdechu nie należy prowadzić wentylacji przez maskę.

Po uzyskaniu całkowitego zwiotczenia mięśni powinno się wykonać szybką intubację do-tchawiczą i staranną kontrolę położenia rurki intubacyjnej, a następnie położnicy mogą rozpocząć zabieg operacyjny.

W przypadku trudności w intubacji, której nie można wykonać, alternatywą jest konwencjonalne znieczulenie z użyciem maski twarzowej lub maski krtaniowej.

T Przepływ tlenu i podtlenku w aparacie do znieczulenia należy ustawić na 50:50 i dołączyć wziewny anestetyk, np. 0,75 %obj. izo-fluranu z umiarkowaną hiperwentylacją; pCO_: 30-33 mmHg. Należy unikać nasilonej hiper-wentylacji (niebezpieczeństwo niedokrwienia łożyska).

^ Jeżeli znieczulenie jest za płytkie (szerokie źrenice, łzawienie, wzrost ciśnienia tętniczego, ta-chykardia, odruchy połykania), należy zwiększyć stężenie lotnego anestetyku wziewnego. W zależności od zapotrzebowania powtarza się dawkę sukcynylocholiny.

^ Po przecięciu pępowiny u dziecka znieczulenie należy pogłębić podaniem opioidów (np. fen-tanylem lub remifentanylem) i zastosować niskie dawki niedepolaryzujących środków zwiotczających (np. rokuronium lub atraku-rium). Ze względu na niebezpieczeństwo atonii macicy należy zredukować wyższe stężenia wziewnych anestetyków. Zapotrzebowanie na niedepolaryzujące środki zwiotczające jest w okresie ciąży zmniejszone.

W międzyczasie anestezjolog lub pediatra wspólnie z położną zaopatrują noworodka i przeprowadzają wstępną ocenę jego stanu (rozdz. 38).

^ Po wydaleniu łożyska podaje się dożylnie 3 j. oksytocyny (Syntocinon), a następnie 10-20 j. w powolnym wlewie kroplowym. W miarę możliwości podczas znieczulenia należy unikać stosowania pochodnych ergotaminy.

^ Po zakończeniu operacji wyłącza się znieczulenie i po powrocie odruchów obronnych względnie po odzyskaniu świadomości pacjentkę się ekstubuje.

8 Znieczulenie

w wybranych sytuacjach położniczych

8.1 Położenie miednicowe

Położenie miednicowe związane jest ze zwiększonym ryzykiem dla matki i płodu. Jeżeli poród przebiega przez pochwę, najważniejszymi zagrożenia-