Obrzęk limfatyczny kończyn

Obrzęk limfatyczny kończyn - problem terapeutyczny

♦    QUIZ MEDYCZNY

♦    Nowości

♦    Artykuły

♦    Wyniki badań

♦    Procedury medyczne

♦    Standardy

♦    EBM i badania

♦    Pielęgniarki onkologiczne

♦    Zamów artykuł - GBL

♦    Wydarzenia

Lymphatic oederna of the limbs - management problems Piotr Szyber, Przemysław Szyber

Słowa kluczowe: obrzęk limfatyczny kończyn, limfoscyntygrafia, stadia obrzęków, drenaż limfatyczny, kompresjoterapia

Summary

Lymphatic oederna is quite a comrnon disease and a social problem. This is because it occurs very often in the population and is difficult to treat. There are many methods but nonę of thern leads to complete recovery. Lymphatic oederna is treated by physiotherapy, compressotherapy and phlebotropic drugs. Surgery is the finał possibility of treatment aimed at preventing disability.

Słowa kluczowe: obrzęk limfatyczny kończyn, limfoscyntygrafia, stadia obrzęków, drenaż limfatyczny,    ♦ Linki

kompresjoterapia.    ₊

Keywords: lymphatic oederna of the limbs, lymphoscintigraphy, stages of oedemas, lymphatic drainage,    . Archiwum biuletynów

compressotherapy.    -

_ ♦ Informacje dla pacjentów

Prof. dr h ab. n. med. Piotr Szyber, lek. Przemysław Szyber

Zalecane schematy leczenia:

Plorro Fat>ro Módłcamont

katedra i klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu kierownik:prof. dr hab. n. med. Piotr Szyber

Według jednego z największych, światowych autorytetów w dziedzinie patofizjologii obrzęku chłonnego kończyn, profesora Waldemara Olszewskiego "główną funkcją układu chłonnego jest regulacja i kontrola wewnętrznej integralności organizmu" (1). Oznacza to, że układ ten kontroluje obieg wody w organizmie, decyduje o stężeniu białek i elektrolitów, a także, o eliminacji substancji będących produktem degradacji komórek tkankowych. Zrozumienie tej roli leży u podstaw terapii. Trzeba w tym miejscu zaznaczyć, że leczenie obrzętów limfetycznych jest problemem nierozwiązanym do końca. Wiadomo, że terapia jest złożona - obejmuje fizjoterapię i leczenie farmakologiczne, jednak efekty są mocno zindywidualizowane. Wpływ na to ma zarówno stopień zaawansowania choroby, jak i dyscyplina w stosowaniu znanych dotychczas metod leczenia. O tym, że jest to problem społeczny, świadczy fakt, że na różnego rodzaju obrzęki limfatyczne cierpi kilkaset milionów ludzi na świecie.

Układ chłonny obejmuje płyny tkankowe, chłonkę, naczynia limfatyczne oraz zgrupowania komórek limfatycznych, głównie w węzłach chłonnych, śledzionie i szpiku, ale także w innych narządach. Zadaniem układu chłonnego jest oczyszczanie organizmu z produktów degradacji komórek, z obcych substancji wnikających do przestrzeni międzykomórkowych, utrzymywanie właściwego składu płynu międzykomórkowego, a także transport enzymów i innych produktów przemiany wewnątrzkomórkowej (1,2,3).

Anatomia układu chłonnego szczególnie na poziomie mikrokrążenia jest skomplikowana, a jego funkcja niezbędna dla organizmu żywego. Jednak większość zaburzeń tego układu z punktu widzenia lekarza praktyka dotyczy skóry i to w obrębie kończyn górnych i dolnych. Chłonka, krążąc w układzie limfatycznyrn, ma skład złożony różniący się znacznie od składu osocza, szczególnie w zakresie ilości białek i enzymów oraz immunoglobulin.

W warunkach fizjologicznych ciśnienie płynu tkankowego ma wartość ujemną i ulega wahaniom wynikającym z działania pompy mięśniowej, jak również na skutek masażu lub ucisku z zewnątrz. Natomiast przepływ chłonkj w naczyniach jest niezależny od tych czynników (1,2). W warunkach chorobowych następuje zaburzenie tych zależności i utrwalenie się zastoju płynu tkankowego i chłonkj, co powoduje uzewnętrznienie się obrzęków kończyn. Obrzęk ten w zależności od czasu trwania choroby utrwala się i obejmuje coraz większe obszary kończyny.

□brzęki kończyn dzielimy na: wrodzone, pierwotne i wtórne. Obrzęk wrodzony wynika z defektu genetycznego powodującego współistniejące zaburzenia rozwojowe. 2 tego względu ewentualna terapia jest jedynie terapią paliatywną, mającą na celu np. stworzenie możliwości poruszania się czy też w ogóle samodzielnego funkcjonowania.

Pierwotny obrzęk chłonny jest wynikiem zmian w początkowych naczyniach chłonnych przy najczęściej prawidłowo rozwiniętych naczyniach zbiorczych (1,2). W tych przypadkach o efektach terapii, szczególnie fizjoterapii decyduje stopień zaawansowania choroby, zindywidualizowana reakcja na terapię zachowawczą (np. leki flebotropowe) oraz efekt leczenia zmian wtórnych (np. owrzodzeń troficznych). Historyczna metoda drenażu podskórnego została zarzucona ze względu na niezadowalające efekty oraz powikłania.

Największą grupę stanowią obrzęki wtórne. Pod tym pojęciem rozumiemy wszystkie obrzęki powstałe w wyniku określonych i zdefiniowanych przyczyn (choroba, uraz). W tym przypadku leczenie uzależnione jest od właściwej diagnostyki mającej na celu znalezienie przyczyny obrzęku. Obrzęki mogą być pozapalane, pourazowe, pasożytnicze, jatrogenne i w przebiegu chorób nowotworowych.

Obrzęki pozapalne powstają wskutek zapalnych schorzeń skóry (dermatitis), zakażeń przyrannych w przebiegu np. róży, po zainfekowanych otarciach naskórka, po ukąszeniu owadów, itp. Obrzękom tym towarzyszy zapalenie naczyń i węzłów chłonnych prowadzące do utrwalonych zmian (np. zesłoniowacenia kończyny).

Obrzęki pourazowe są następstwem złamań kości lub ciężkich urazów zamkniętych kończyny, szczególnie leczonych długotrwałym unieruchomieniem. Są one najczęściej wyrazem przewlekłej niewydolności żylnej wywołanej zakrzepicą naczyń żylnych.

Obrzęki jatrogenne są następstwem zabiegów operacyjnych, w czasie których usuwane są węzły chłonne lub dochodzi do zniszczenia głównych zbiorników spływowych limfy. Klasycznym powikłaniem są obrzęki kończyn górnych po usunięciu piersi u kobiet w przebiegu raka. Przykładem obrzęków limfatycznych kończyny na tle pasożytniczym jest filarioza. W tej tropikalnej chorobie wywołanej przez larwy filarii przenoszone przez komary powstają monstrualne zniekształcenia kończyny.

Wszystkie choroby nowotworowe wywodzące się z elementów układu limfatycznego, szczególnie z węzłów chłonnych, lub zmiany przerzutowe do węzłów chłonnych mogą w zależności od lokalizacji dawać obrzęki kończyn z racji zaburzeń odpływu limfy z obszarów poniżej tych zmian.

Obrzęk kończyn dolnych może być przewlekły lub ostry, symetryczny lub niesymetryczny (1,3).

Symetryczny obrzęk kończyn dolnych, szczególnie narastający o różnym dobowym nasileniu, świadczy najczęściej o niewydolności krążenia lub nerek. Obrzęk niesymetryczny jest wyrazem niewydolności żylnej lub limfatycznej.

Przyczyny ostrego obrzęku kończyny dolnej to zakrzepowe zapalenie żył głębokich (zakrzepica), zapalenie zakrzepowe żył powierzchownych, zapalenie stawów, złamania kości, zwichnięcia i skręcenia stawów, stany zapalne skóry i tkanki podskórnej, krwiaki pourazowe i odczyny alergiczne.

Przyczynami przewlekłego obrzęku kończyn dolnych mogą być wrodzone malformacje naczyniowe (np. naczyniaki), przetokowatość tętniczo-żylna (zespół Klippela i Trenauneya, zespół Parksa i Webera, itp.), przewlekła niewydolność żylna ( C3-C6 wg CEAP), zakrzepica żył biodrowych i udowych (phlegmasia alba), zespół żyły czczej dolnej, hipoproteinernia o różnym tle, niewydolność krążenia i niewydolność tarczycy. Klasycznym obrzękiem przewlekłym jest obrzęk limfatyczny pierwotny (wrodzony) oraz obrzęk wtórny.

Najczęściej przyczyną obrzęków kończyn dolnych jest zakrzepica żył głębokich. Udaje się ją potwierdzić w 30% przypadków podejrzanych kJinicznie. Czynnikami ryzyka zakrzepicy żył głębokich jest wiek >40 lat, ciążą i połóg, choroba nowotworowa, trombofilia, otyłość, zabiegi chirurgiczne, długotrwałe unieruchamienie i zażywanie leków sterydowych.

W diagnostyce obrzęków bierze się pod uwagę przede wszystkim wywiad i obraz kliniczny. Bardzo ważny jest tu udział lekarza pierwszego kontaktu. Pomocnym badaniem jest USG z podwójnym kolorowaniem, szczególnie przy wykluczaniu zakrzepicy żylnej. W ośrodkach specjalistycznych można posłużyć się limfografią izotopową (limfoscyntygrafia z użyciem technetu 99 ). Limfografia bezpośrednia powinna być stosowana tylko w ostateczności, o ile w terapii bierze się pod uwagę interwencję chirurgiczną. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny mają w zasadzie tylko zastosowanie naukowo-badawcze, a charakterystycznym jest obraz "plastra miodu" tkanek miękkich kończyny. Podobne znaczenie ma mikrolimfoangiografia fluorescencyjna. W badaniu klinicznym w początkowych stadiach zwraca się uwagę na zgrubienie skóry palców i pogłębienie bruzd skórnych (tzw. objaw Kaposi-Stemmera).

Ważną rolę diagnostyczną, a w następstwie terapeutyczną odgrywają stadia zaawansowania choroby (1,3,4).

•    stadium 0 to miejscowy obrzęk miękki grzbietu stopy

•    stadium I to obrzęk obejmujący całą stopę i dalszą część goleni

•    stadium II - obrzęk obejmuje całe podudzie

•    stadium III obrzęk sięga połowy uda

•    w stadium IV obrzęk obejmuje całą kończynę dolną

W stadiach daleko zaawansowanej choroby określić należy konsystencję obrzęku; miękki-ciastowaty, twardy oraz zrogowacenie skóry i zwłóknienie tkanki podskórnej. W skrajnych przypadkach tworzy się obraz kończyny "słoniowatej".

W kończynie górnej obrzęk limfatyczny występuje u ponad 20% kobiet leczonych amputacją piersi w przebiegu raka. Stopień zaawansowania określa się jako stadium A - dłoń, stadium B - przedramię, stadium C - ramię, stadium D - bark (1).

Poszczególne stadia zależne są od stanu układu chłonnego przed zabiegiem i jatrogennych uszkodzeń tego układu.

Głównym problemem dla lekarza rodzinnego jest terapia pacjentów z obrzękiem limfatycznyrn. Mówiąc terapia mamy na myśli postępowanie mające na celu zahamowanie postępu choroby i zapobieżenie jej skutkom. Niestety skutecznej terapii w obrzękach limfatycznych kończyny praktycznie nie ma. Spektakularne "wyleczenia" metodami chirurgicznymi są nietrwałe i najczęściej osiągane we wczesnych stadiach choroby lub w przypadkach nieutrwalonych zmian w obrzękach wtórnych, po usunięciu lub ustąpieniu przyczyny. Postępowanie terapeutyczne obejmuje kilka elementów, które stosowane łącznie mają wpływ na zahamowanie postępu choroby i uniknięcie powikłań (3,4).

Terapia farmakologiczna

Stosuje się szeroko pojęte leki flebotropowe. W założeniu mają one poprawić przepływ limfatyczny (mikrokrążenie) oraz działać jako "uszczelniacze naczyń". W tej grupie należy polecić rutozydy i diosminę.

Stosowanie diuretyków jest wręcz przeciwwskazane. Poza stadiami początkowymi nie dają one żadnych efektów, a mogą się stać przyczyną obwodowej zakrzepicy żylnej.

Fizjoterapia

Różne elementy tej terapii maja na celu zmniejszenie objętości kończyny, zmiękczenie tkanki podskórnej objętej procesem włóknienia oraz eliminowanie zastoju w tkance podskórnej, a tym samym zahamowanie postępu choroby. Cele te realizowane są przede wszystkim przez ręczny drenaż (masaż) kończyny, (najbardziej skuteczny), mechaniczny drenaż pulsacyjny oraz kompresjoterapię.

Ręczny masaż

Musi być wykonywany umiejętnie przez przeszkolonego pracownika. Masaż należy zaczynać od bliższych (proksymalnych) części kończyny, a nie, co jest najczęstszym błędem, od części dystalnych. Również ucisk musi być dostosowany do objętości kończyny i konsystencji tkanek. Nie może być zbyt silny (bo uszkadza naczynia limfatyczne) ani zbyt słaby (bo jest nieskuteczny) Ucisk musi być zróżnicowany, stwarzający efekt zasysania do obszarów już opróżnionych z limfy.

Masaż mechaniczny

Wymaga aparatury wyposażonej w specjalny rękaw wypełniony powietrzem (jak materac gumowy), który założony na kończynę wywiera pulsujący ucisk na poszczególne obszary kończyny w powtarzającym się rytmie. Siła ucisku zależna jest od stopnia wypełnienia rękawa powietrzem.

Kompresjoterapia

Zadaniem terapii uciskowej jest utrwalanie efektu masażu (drenażu) limfatycznego przez zapewnienie kończynie stałego ciśnienia zewnętrznego. Stworzone przez ucisk zewnętrzny warunki zapewniają przepływ chłonkj przez naczynia limfatyczne w kierunku proksymalnyrn dzięki działaniu "pompy mięśniowej". W terapii tej stosuje się opaski uciskowe lub wyroby pończosznicze. Te ostatnie mają tę przewagę, że zapewniają równomierny ucisk stosowany w czteroklasowej skali ucisku. W I klasie ucisku pończochy wywierają ciśnienie 10-15 mrnHg, w II - 15-20 mmHg, w III 20-35 rnrnHg, a w IV powyżej 35 mmHg. Należy stopniować ucisk na kończynę w zależności od stopnia zaawansowania choroby i efektów uciskania. Generalnie stopniowo ucisk się zmniejsza. Jeśli stosuje się opaski elastyczne należy pod nie zakładać np. watę lub bawełniane pończochy. Opaski zakłada się od dystalnych do proksymalnych części kończyny najlepiej, obwojami zapobiegającymi zwijaniu się (np. obwojem kłosowym). W przypadku skarg pacjentów na zbyt silny ucisk leczenie rozpoczyna się od niższej klasy ucisku niż IV, a czasem od II klasy ucisku. Dopuszczalna jest zmiana ucisku przez samego chorego.

Ważną rolę w terapii odgrywa gimnastyka pod kierunkiem kinezy terapeuty obejmująca umiarkowane ćwiczenia. Intensywne ćwiczenia i uprawianie sportu jest przeciwwskazane.

Ważnym elementem terapii jest, moim zdaniem, szczególnie w początkowych stanach chorobowych balneoterapia. Odpowiednio stosowane kąpiele hipertoniczne, masaże podwodne, "aquawiron" wpływają korzystnie na zmniejszanie skutków choroby i opóźniają jej postęp. Na każdym etapie leczenia zachowawczego niezmiernie ważnym elementem jest zachowanie higieny kończyny. Nawet drobne urazy stanowią punkt wyjścia rozległych powikłań zapalanych o typie róży i trudno gojących się owrzodzeń.

Leczenie chirurgiczne choć przez wszystkich autorów podawane jako element terapii, na dzisiejszym etapie wiedzy jest mało skuteczne. Stosuje się metody mikrochirurgiczne, takie jak zespolenie naczyń limfatycznych odtwarzające przepływ, przeszczepy autologiczne tkanki limfatycznej oraz zespolenia chłonno-żylne. Te ostatnie polegające na wszczepieniu przeciętego węzła chłonnego do ściany żyły przy zespoleniu koniec do boku, wydają się najlepiej rokować, szczególnie w obrzękach wtórnych. Doświadczenie jednego z Autorów niniejszej pracy na podstawie kilku zoperowanych chorych jest jednak negatywne. Tylko w jednym przypadku uzyskano spektakularny efekt. W pozostałych przypadkach szybko dochodziło do zakrzepicy żylnej lub powstawały przetoki limfatyczne. Historyczne metody, takie jak drenaż podskórny za pomocą żyłek nylonowych, dyslokacja sieci do tkanki podskórnej w pachwinie zostały praktycznie zarzucone jako niedające efektów terapeutycznych.

Radykalne zabiegi chirurgiczne polegają na wycięciu dużych obszarów skóry, tkanki podskórnej i powięzi. Stosuje się je w przypadkach kiedy obrzęk uniemożliwia użycia kończyny do normalnych czynności i tworzy utrwalone kalectwo. Żadna ze stosowanych operacji Thopsono, Charlesa czy Hornansa nie daje jednoznacznie korzystnych wyników (4). Obecnie podejmuje się próby z odsysaniem tkanki tłuszczowej i limfatycznej (liposukcja) jako metody najmniej inwazyjnej, ale o ograniczonej skuteczności. Wydaje się, że wszelkie metody leczenia chirurgicznego należy uznać za ostateczność i muszą one być wykonywane w ośrodkach specjalistycznych po uprzedzeniu pacjentów o ich ograniczonej skuteczności (3,4).

Przedstawione powyżej informacje należy uznać za skróconą próbę dostarczenia wiedzy lekarzowi pierwszego kontaktu na temat obrzęków limfatycznych kończyn i ich leczenia. Jednocześnie jest to potwierdzenie, że na obecnym etapie wiedzy obrzęki limfatyczne kończyny udaje się leczyć w stopniu ograniczonym, a efekt terapeutyczny w dużym stopniu zależy od stopnia zaawansowania choroby.

Adres do korespondencji: lek, Przemysław Szyber

katedra i klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogóineji Transplantacyjnej AM we Wrocławiu

ul ks. Józefa Poniatowskiego 2, 50-325 Wrocław teł. 071 7332003 e-maił; wk-2@arn. wroc. pl

Piśmiennictwo:

1.    Olszewski W.: Atlas układu limfatycznego kończyn dolnych. cz.I. Wydawnictwo Server Polska, 1998.

2.    Olszewski W.: Pathophysiological and clinical observations of ob$tructive lymphedema of the limbs. Lymphology 1977, 79-102.

3.    Boccalon H.: Choroby żył i naczyń limfatycznch-praktyczny przewodnik. Wydawnictwo alfa-medica press, 2002: 241.

4.    Włoskie Towarzystwo Flebologiczne. Zalecenia diagnostyczne i leczenie w chorobach żył i naczyń chłonnych. Blackhorse, 2001: 93.

Data: 2008-05-05

Źródło: "TERAPIA" NR 2, z. 1 (205), LUTY 2008 , Strona 70-72

• alergologia • anestezjologia • chirurgia • choroby narządu ruchu • choroby płuc • dermatologia • diabetologia • endokrynologia • gastroenterologia • ginekologia • hematologia • kardiologia • laryngologia • medycyna rodzinna • neurologia • okulistyka • onkologia • pediatria • psychiatria • radiologia

• reumatologia • stomatologia • urologia

© 2000-2008 Copyright by Cegedim Group Poland sp z o.o. Ali rights reserved.

Partnerzy | Kontakt | Rada Naukowa | Nota prawna | Regulamin | Prezenty Zaloguj się | Strona główna