ort3

Wybrane

Wybrane

nięciem fenolu, farmakologicznie wykorzystując leki przeciwdrgawkowc lub metodami fizykoterapii takimi jak stymulacja elektryczna.'*

Osoby po amputacji poniżej kolana zwykle odczuwają ból kolana, podc2as gdy osoby po amputacji powyżej kolana w okolicy biodra.⁴ Źródło bólu mogą stanowić również staw krzyżo-wo-biodrowy i kręgosłup lędźwiowy. Leczenie obejmuje niesreroidowc leki przeciwzapalne, okłady z lodu lub rozgrzewające, podpieranie stawu (szelki), wzmacnianie otaczających mięśni, rozciąganie, unikanie czynności wyzwalających ból, edukację na temat właściwego chodu i postawy.^**⁶’⁵*

Rozpoznanie odruchowej dystrofii wspólczulnej lub zespołu miejscowego bólu przewlekłego opiera się na charakterystycznych objawach podmiotowych i przedmiotowych oraz zwiększonym wychwycie znacznika przez kości kikuta w fazie statycznej trójfazowego prześwietlenia kości.⁴¹ Wczesne rozpoznanie jest ważne dla skutecznego leczenia.⁵⁹-⁶⁰ Metody leczenia polegają na stosowaniu ćwiczeń zwiększających zakres ruchów oraz poprawiających silę mięśni, okładów z lodu lub rozgrzewających, kąpieli w różnych temperaturach, kontrolowaniu obrzęków (uniesienie oraz stopniowany ucisk), stosowaniu technik zmniejszających uwrażliwienie, ultradźwięków oraz przezskórnej elektrycznej stymulacji nerwów. Leki są zwykle nieskuteczne. Często stosuje się nieste-roidowe leki przeciwzapalne, doustne sterydy, leki narkotyczne, a2-agonistów, ^-blokcry, a-blokery, blokery kanałów wapniowych, trójcyklicznc leki prze-ciwdepresyjne oraz. leki przeciwdrgaw-kowc. Blokady wspólczulne często prowadzą do ustąpienia objawów i można jc wykonywać przez wstrzyknięcia do sploru lędźwiowego lub przestrzeni nadtwardówkowej w przypadku odruchowej dystrofii wspólczulnej kończyny dolnej oraz do splotu szyjnego lub zwoju gwiaździstego w przypadku odruchowej dystrofii wspólczulnej kończyny górnej. Można również podawać do zajętej kończyny dożylnie gwancty-dynę. U chorych reagujących na blokadę wspólczulną można wykonać chirurgiczną sympatelctomię w celu osiągnięcia długotrwałego efektu.

leczenie źródła, z którego pochodzi ból przeniesiony prowadzi do złagodze

nia dolegliwości. Powszechne przyczyny oraz ich leczenie obejmują:

1)    Zespól mięśnia gruszkowatego: można leczyć wykorzystując gorące okłady, rozciąganie zewnętrznych rotatorów oraz wzmacnianie mięśni obręczy miednicznej.⁵*

2)    Radikulopatia: można leczyć zachowawczo stosując doustnie lub nad-twardówkowo steroidy, ponadto opiaty, niesteroidowe leki przeciwzapalne, centralizacyjne ćwiczenia postawy (McKenzic), okłady z lodu, gorące okłady lub oba rodzaje okładów jednocześnie, programy stabilizujące plecy i/lub szyję, edukację na temat, właściwej postawy statycznej i dynamicznej. Przypadki radikulo-patii nie reagujących na leczenie zachowawcze mogą wymagać zabiegu operacyjnego.⁶⁵"**

3)    Zespół bólu mięśniowo-powięzio-wego: ustąpienie bólu można uzyskać stosując wstrzyknięcia w punkty spustowe 1 ml soli fizjologicznej lub lignokainy, albo stosując tylko „suche” nakłucie. Chory może także reagować na stosowanie spray'u lub technik rozciągających. Po ustąpieniu bólu pacjent powinien poddać się intensywnemu programowi rozciągania i wzmacniania oraz stosować regularne ćwiczenia poprawiające wydolność układu krążenia. Chory powinien również zostać poinformowany na temat właściwej dynamicznej i statycznej postawy. Bólowi mięśniowo-powięziowemu często towarzyszą zaburzenia snu, które zwykle dobrze reagują na rrójcyklicz-nc leki przcciwdcpresyjne.^66,67

Poniżej przedstawiono częste nieprawidłowości tkanek oraz ich leczenie:

1)    Zrosty w bliźnie: wczesna poopre-acyjna mobilizacja blizny przy zastosowaniu masaży.⁵⁵

2)    Niedokrwienie: leczenie przeciw-plytkowc, zaprzestanie palenia, rc-waskularyzacja, odpowiednia kontrola współistniejących chorób, takich jak cukrzyca.

3)    Owrzodzenie: zniesienie ucisku i ochrona, odpowiednie krążenie i odżywianie, właściwe stężenie tlenu, korekta w zakresie chorób współistniejących, utrzymanie odpowiednich miejscowych warunków do gojenia rany.^50,6*"⁷¹

4)    Zakażenie: określenie czynnika sprawczego i włączenie właściwego antybiotyku. Jeżeli zakażenie dotyczy także kości, wymagane jest chirurgiczne usunięcie zakażonej kości,⁷¹

Ból fantomowy

Obecnie stosowane metody leczenia bólu fantomowego można podzielić na psychologiczne, śrmłkowiskowe, metodami fizykalnymi, farmakologiczne oraz neurochirurgiczne.

Leczenie psychologiczne

Aby zidentyfikować depresję, lęk sytuacyjny, reakcję histeryczną po amputacji kończyny można wykorzystać kwestionariusz psychologiczny, taki jak Minnesota Multiphasic Personality htdex. Wykazano, że zarówno lęk, jak i depresja nasilają ból. l eczenie tych problemów psychologicznych pomaga zmniejszyć występowanie nasileń lub zaostrzeń bólu fantomowego.¹*¹ Wiele badań nad skutecznością relaksacji i biofeedback’u w leczeniu bólu fantomowego wykazało zmniejszenie bólu o charakterze skurczów i palc-nia.^75,74 Podejrzewa się, że wynika to z rozluźnienia mięśni oraz rozszerzenia naczyń i poprawy krążenia. W doniesieniu opisującym pięć przypadków, Shcr-man‘* obserwował znaczące zmniejszenie bólu fantomowego u wszystkich pięciu osób przy stosowaniu połączenia biofeedback’u z powierzchniową elek-troniiografią oraz technik relaksacyjnych. Jednak autorzy nie podali jak długo utrzymywało się ustąpienie bólu pu każdej sesji, jak wyglądała zdolność badanych do samodzielnego stosowania tej techniki oraz jakie były wyniki odlegle. Konieczne są dalsze badania na temat wpływu relaksacji i biofeedback’u.

Przed dokonaniem amputacji należy prowadzić poradniowo na temat obrazu własnego ciała i faktu utraty kończyny. Po amputacji chory przejdzie przez normalny proces odbierania Własnej choroby z zaprzeczeniem, targowaniem się, złością, depresją i akceptacją.⁷⁴ Umożliwienie choremu identyfikacji i stawienia czoła tej stracie pomaga w osiągnięciu dobrosianu emocjonalnego i może zmniejszać częstość występowania bólów fantomowych.

Pewne sukcesy w kontroli bólu fantomowego wykazano cak/.e w odniesieniu do hipnozy, ale jej rola w leczeniu feⁿ* tomowego bólu kończyny wymaga wyjaśnienia.⁷⁵

Leczenie środowiskowe

yf celu prowadzenia leczenia środowiskowego fantomowego bólu kończyny należy zaproponować choremu prowadzenie dzienniczka, w którym będzie odnotowywany ból fantomowy w aspekcie jego relacji z pogodą, jedzeniem, napięciem psychicznym. Hól, który nasila się przy zmianach pogody należy leczyć niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Chory powinien przerwać spożywanie pokarmów, które zaostrzają objawy i zmienić sposoby zachowania, które nasilają ból.²⁴

Fizykoterapia

Obejmuje ona akupunkturę, galwaniczną stymulację elektryczną, ultradźwięki, masaże, przezskórną elektrycy 14 stymulację nerwu oraz sztywne opatrunki pooperacyjne mające na celu zapobieganie obrzękowi i zmniejszenie uwrażliwienia. Wykazano, że akupunktura przynosi niewielkie, czasowe zmniejszenie bólu fantomowego. Galwaniczna stymulacja elektryczna oraz ultradźwięki okazały się przynosić głównie przejściową redukcję bólu fantomowego, chociaż opisano kilka przypadków, w których uzyskano trwałe zniesienie bólu. Ciepło wywołuję niewielkie* umiarkowane, czasowe zmniejszenie dolegliwości u 50% osób z bólem fantomowym. Zmniejszenie uwrażliwienia kikuta przez masaże może spowodować niewielkie-utniarkowane zmniejszenie bólu fantomowego w wybranych przypadkach. Jednak, znane są opisy trwałego zmniejszenia bólu fantomowego za pomocą technik desensytyzacji obwodowej. Wszystkie oceny odpowiedzi na fizykoterapię zostały oparte na badaniu metod leczenia bólu fantomowego wśród amerykańskich weteranów. Aby lepiej określić ich skuteczność, konieczne są dalsze kontrolowane badania.*' Udowodniono, że przezskórną elektryczna stymulacja nerwu jest najlepszą metodą fizykoterapii w kontrolowaniu bólu fantomowego. Odsetek pozytywnych odpowiedzi na leczenie mieścił się między 45% a 65%.⁷ⁿ‘*" Prostota i skuteczność czyni z tej metody przyciągającą opcję terapeutyczną. Jednakże obserwowano różnice w jej długoterminowej skuteczności.

Zastosowanie sztywnych opatrunków pooperacyjnych i intensywna kon-

Zestawienie 1

LECZENIE

FARMAKOLOGICZNE FANTOMOWEGO BÓLU KOŃCZYNY

Leki pierwszogo n utu

Przedoperacyjne znieczulenie

nacltwardówkowe

Trójcykliczne lei I przeciwdepre-

syjne

/f-blokery

Krem z kapsaic^ rtą

Leki drugiego rzutu

Leki przeciwdrgćiwkowe Baklofen MeksyJetyna Agonlści recepto ■ a u 2

Loki trzeciego rzutu

Kalcytonina

Neuroleptyk!

Znieczulenie miejscowe Antagoniści receptora NMDA

Wpłat na prenumeratę „Bólu" można dokonać paekaiem pocztowyii (rva ęztcro-odcinkowych blankietach) na konto: ELjPSA-JAlM s.ę., ul Gonjyna 10/1, 30 203 Kraków, kredyt Bonk S A. I O/Kroków; r-knr 15001142-121140034134

lYKacb naukowych, ttun^ehir wybrf^ nych artykułów, z czasopisma „Pain", i¹.- ómóvyieniaVpajnóvyszych badań ńauko-. wych. • Cena prenumeraty w roku 2002 • dla odbiorców indywidualnych wynosi i- 36zt, dla instytucji 60 zl •

67