SAM)20

Pacjent z obniżonym nastrojem

padkach myśli samobójcze mogą doprowadzić do podjęcia próby samobójczej. Zwykle zdarza si^ to wówczas, kiedy pacjent jest przekonany, że znajduje snę w obliczu trudności nie do pokonania lub próbuje uciec od przeżywanego nieznośnego stanu emocjonalnego. Samouszkodzenie omówiono w rozdz. 3.

Rozpoznanie różnicowe obniżonego nastroju

Dokładny wywiad oraz badanie stanu psy- | cbieżnego powinny wyjaśnić, czy obniżenie nastroju jest wyrazem pierwotnego zaburzenia depresyjnego czy też jest zaburzeniem wtórnym, nakładającym się na chorobę somatyczną, używanie substancji psychoaktywnych bądź na inne zaburzenie psychiczne. Rozpoznanie różnicowe przedstawiono na ryc. 1.1. Algorytm rozpoznawania zaburzeń nastroju znajduje się na s. 18 (ryc. 2.5).

W każdym przypadku obniżenia nastroju należy ocenić ryzyko samobójstwa. Potrzebne informacje podano w rozdz. 3.

Objawy psychotyczne i nasilone objawy ruchowe

W ciężkich epizodach depresji mogą wystąpić urojenia, omamy lub osłupienie depresyjne; objawy te są określane jako objawy psychotyczne (zob. rozdz. 4). Urojenia i omamy klasyfikuje się jako „zgodne z nastrojem" lub „niezgodne z nastrojem”— w zależności od tego, czy treść objawów psychotycznych jest spójna z nastrojem pacjenta. Urojenia i omamy w depresji najczęściej są zgodne z nastrojem; może to być nieuzasadnione i niezrozumiałe poczucie winy łub grzeszności albo przekonanie, że części ciała są martwe lub zanikają. Omamy zwykle mają postać głosów oskarżycielskich lub oszczerczych, krytykują pacjenta i wyrażają się o nim w drugiej osobie (omamy słuchowe), lub postać zapachu rozkładającego się ciała (omamy węchowe). Nasilone zahamowanie psychoruchowe może narastać do rozmiarów osłupienia, charakteryzującego się brakiem ruchów mimowolnych fakineza), brakiem reakcji na bodźce oraz mutyzmem (całkowitym lub prawie całkowitym). Nasilone objawy ruchowe są wprawdzie częstsze w schizofrenii i zaburzeniu afektyw-nym dwubiegunowym, mogą jednak wystąpić także w depresji jednobiegunowej (zob. rozdz. 4).

Zaburzenia nastroju (afektywne) Epizod depresji

Klasyfikacja ICD-10 wymienia kryteria diagnostyczne potrzebne do rozpoznania epizodu depresji (ryc. 1.2). Minimalny czas trwania epizodu wynosi 2 tygodnie; muszą też być obecne co najmniej dwa z trzech następujących objawów: obniżony nastrój, utrata zainteresowań lub niemożność odczuwania przyjemności oraz zwiększona męczliwość.

W zależności od liczby i nasilenia objawów epizod depresyjny może być łagodny, umiarkowany bądź ciężki. Epizod depresyjny z urojeniami, omamami lub osłupieniem zawsze jest określany jako epizod depresji ciężkiej z objawami psychotycznymi.

Zaburzenie depresyjne nawracające U wielu pacjentów występuje w ciągu życia kilka epizodów depresji. Kiedy po pierwszym epizodzie depresji występuje drugi epizod, rozpoznaje się zaburzenie depresyjne nawracające.

Dystymia

Jest to przewlekłe obniżenie nastroju, które pojawia się we wczesnym okresie dorosłości i zwykle utrzymuje się przez całe życie, ze zmiennymi okresami dobrego samopoczucia. Obniżenie nastroju rzadko osiąga nasilenie spełniające kryteria epizodu depresyjnego, nie występuje też w postaci wyraźnych ogra-

—

Rozpoznanie różnicowe obniżenia nastroju

Epizod depresyjny

niczonych w czasie epizodów, tak jak w zaburzeniu depresyjnym nawracającym. Czasami dystymia rozpoczyna się w wieku starszym, np. po typowym epizodzie depresyjnym, i zwykle wiąże się z okresem żałoby lub innymi poważnymi czynnikami stresowymi.

U pacjentów z dystymią może się rozwinąć epizod depresyjny (tzw. podwójna depresja).

Zaburzenie afektywne dwubiegunowe/ /cyklotymia

Określenie „depresja jednobiegunowa” oznacza, że aktualnie nastrój pacjenta jest albo obniżony, albo prawidłowy (wyrównany). Kiedy u pacjenta obserwuje się epizody raz obniżonego, kiedy indziej podwyższonego nastroju, wówczas rozpoznaje się zaburzenie dwubiegunowe. Oznacza to, że nastrój zmienia się od wyrównanego do obniżonego (biegun depresyjny) lub podwyższonego (biegun maniakalny). Jeśli łagodne wahania nastroju (nastrój łagodnie podwyższony lub łagodnie obniżony) utrzymują się stale, to rozpoznaje się

Zaburzenia nastroju

•    epizod depresyjny

•    zaburzenie depresyjne nawracające

•    dystymia

•    zaburzenie afektywne dwubiegunowe Zaburzenie schizoafektywne

Wtórne do ogólnego stanu somatycznego Wtórne do używania substancji psychoaktywnych (w tym alkoholu)

Wtórne do innych zaburzeń psychicznych

•    zaburzenia psychotyczne

•    zaburzenia lękowe

•    zaburzenia adaptacyjne (w tym żałoba)

•    zaburzenia odżywiania się

•    zaburzenia osobowości

•    otępienie

Ryc. 1.1. Rozpoznanie różnicowe obniżenia nastroju.

Objawy powinny występować co najmniej przez 2 tygodnie

Obecne są co najmniej dwa z następujących głównych objawów:

•    obniżony nastrój

•    utrata zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności

•    zmniejszona energia lub zwiększona męczli-wość

ORAZ...

Co najmniej dwa z następujących objawów:

•    upośledzenie uwagi

•    obniżona samoocena i mata pewność siebie

•    poczucie winy i bezwartościowości

•    czarne i pesymistyczne widzenie przyszłości

•    myśli i tendencje samobójcze lub samouszkodzenia

•    zaburzony sen

•    zmniejszony apetyt

Nasilenie

Łagodne: łączna liczba objawów wynosi 4 lub więcej

Umiarkowane: łączna liczba objawów wynosi 5 lub więcej (najlepiej 6)

Ciężkie: łączna liczba objawów wynosi 7 lub więcej; w tym wszystkie 3 objawy osiowe Ciężkie z objawami psychotycznymi: epizod z

urojeniami, omamami lub osłupieniem Z zespołem somatycznym : jeżeli obecne są co

najmniej 4 z 8 objawów biologicznych

Ryc. 1.2. Kryteria ICD-10 epizodu depresyjnego.

cyklotymię. Zaburzenie afektywne dwubiegunowe i cyklotymię omówiono w rozdz. 2.

Zaburzenie schizoafektywne Zaburzenie schizoafektywne jest rozpoznawane wtedy, gdy w czasie danego epizodu występują zarówno zaburzenia nastroju (depresja lub mania), jak i objawy schizofrenii. Ważne jest, że objawy pojawiają się jednocześnie lub co najwyżej w ciągu kilku dni po sobie. Rozpoznanie jest trudne do różnicowania, objawy psychotyczne bowiem nierzadko

7