SAM)29

Pacjent 2 zamiarem samobójstwa lub samouszkodzenia

a łyka gaj rodziców!

• Schorzenia endokrynne i metaboliczne, np. choroba Cushtnga, porfiria.

Niekorzystne wydarzenia życiowe w ostatnim okresie

Stresujące wydarzenia życiowe mają miejsce najczęściej w ciągu 6 miesięcy poprzedzających próbę samobójczą. Należą do nich m.in.: zerwanie związku partnerskiego, własne problemy zdrowotne lub choroby występujące w rodzinie, sprawy karne, trudności finansowe lub problemy rodzinne.

Tendencje samobójcze

Na tendencje samobójcze, definiowane zwykle jako poważne i intensywne pragnienie zakończenia życia, wskazują następujące zachowania.

Próba została wcześniej zaplanowana. Skuteczne próby samobójcze wymagają zwykle czasu (dni, tygodni), aby je dokładnie zaplanować, wybrać metodę i miejsce. Rzadko jest to próba impulsywna, bez zastanowienia (wyjątkiem są pacjenci psychotyczni impulsywnie reagujący na omamy łub urojenia). Planowanie samobójstwa sugerują pewne działania podjęte przez pacjenta, m.in. sporządzenie testamentu lub zostawienie listu pożegnalnego.

Podjęto odpowiednie środki, aby uniknąć odkrycia lub odratowania. Na przykład pacjent wynajmuje pokój w hotelu, często w innym mieście; upewnia się, że nikt z rodziny ltał> przyjaciół nie przyjdzie go odwiedzić w ciągu następnych godzin lub dni.

Zastosowano gwałtowną metodą. Gwałtowne metody (powieszenie się, skok z wysokośći, użycie broni palnej, porażenie prądem) zwykłe wskazują na poważniejsze zamiary skończenia z życiem niż przedawkowanie leków. Jednak zastosowanie nieskutecznej metody (np. połknięcie 6 tabletek paracetamolu) może świadczyć jedynie o braku dostatecznej wiedzy o dawkach śmiertelnych leku, a nie o braku prawdziwych zamiarów samobójczych. Należy zatem zawsze się upewnić wybrana metoda była przez pacjenta uwaJ za metodę niebezpieczną.

Nie szukano pomocy po podjętej próbie, Pacjenci, którzy natychmiast po podjętej I próbie żałują swojego zachowania i szukają I pomocy, prawdopodobnie są w grupie mnji szego ryzyka niż ci, którzy czekają na śmiej Porównaj pacjenta S.A. (w opisanym przy. j padku) z młodą dziewczyną, którj tabletek i natychmiast biegnie do aby im o tym powiedzieć.

Ocena stanu psychicznego

Badanie psychiatryczne należy przeprowadzić w cichym pomieszczeniu, w warunkacH zapewniających spokój i intymność. Pacjent I powinien być wypoczęty i trzeźwy, wolny ti I wpływu leków, alkoholu i innych substancji I psychoaktywnych. Może wydawać się to oczywiste, ale niestety rzeczywistość jest inna; pacjenci często kierowani są na badani I psychiatryczne, kiedy np. nadal są bardzo senni z powodu przedawkowania leków na* I sennych. Należy zwrócić szczególną uwagęa I takie czynniki, jak:

•    Obecny nastrój. Czy pacjent żałuje podjp I tej próby samobójczej, czy też tendencje^ I samobójcze nadal się utrzymują? Objawy I takie jak poczucie beznadziejności i bez- I wartościowości wiążą się ze zwiększonym I ryzykiem samobójstwa.

•    Obecność czynników ochronnych, które I mogą powstrzymać przed ponownym pod I jęciem próby samobójczej. Na przykład I matka potwierdza utrzymujące się nadal I myśli samobójcze i nie zmienia tego świa- I domość, że może osierocić swoje dzieci hi I je przestraszyć, podejmując kolejną próbę I samobój czą.

•    Nie rozpoznane wcześniej zaburzenia psy-J

chiczne, szczególnie depresja, schizofrenii uzależnienie od alkoholu lub zaburzenie 1 osobowości. Pamiętaj, że tzw. racjonalne I samobójstwo jest bardzo rzadkie w krajaj I zachodnich.    |

Omówienie przypadku

Bardzo ważne jest wykluczenie zaburzeń psychicznych jako przyczyny próby samobójczej (zob. ryc. 3.2).

Następujące pytania zadane pacjentowi mogą

pomóc w ocenie zamiarów samobójczych:

*    Czy ma uczucie, że nie warto żyć?

*    Czy czasami odczuwa chęć skończenia z życiem?

*    Czy szczegółowo planował sposób popełnienia samobójstwa?

*    Jak dalece posunięta jest realizacja planu popełnienia samobójstwa?

*    Czy jest cokolwiek, co mogłoby powstrzymać przed próbą samobójczą?

Podczas badania stanu psychicznego pacjenta zmęczonego, „rozstrojo-

_|nego" emocjonalnie lub

nietrzeźwego można czasami odnieść wrażenie, że istnieje zwiększone ryzyko samouszkodzenia.

Wsparcie społeczne Podejmując decyzję co do dalszego postępowania, należy ocenić, na jakie wsparcie społeczne może liczyć pacjent. Czy ma środki i możliwości, aby poradzić sobie po powrocie do domu? Pacjentowi z utrzymującymi się myślami samobójczymi często można pomóc w jego środowisku, bez konieczności hospitalizacji, jeżeli zapewni się odpowiednie, solidne wsparcie społeczne. W przypadku zwiększonego ryzyka samobójstwa konieczna może być opieka zespołu środowiskowej opieki psychiatrycznej. Pacjent leczony wcześniej psychiatrycznie powinien być pod opieką osoby koordynującej jego leczenie (zob. rozdz. 30). O zachowaniach parasuicydialnych pacjenta należy zawsze poinformować lekarza rodzinnego.

Rozpoznanie różnicowe

Podczas badania pacjenta po samouszkodzeniu lekarz powinien okazywać H zrozumienie, współczucie i wstrzymywać się od oceny takiego zachowania. Ważniejsze w tej sytuacji jest wytworzenie więzi terapeutycznej, a jest to niełatwe zadanie, które wymaga dużych umiejętności.

Omówienie przypadku

Ocena ryzyka. U pana S.A. są epidemiologiczne czynniki ryzyka samobójstwa: młody wiek, płeć męska, ostatnio rozwiedziony, bezrobotny, prawdopodobnie mieszka samotnie, w społecznej izolacji. Czynniki kliniczne ryzyka to: prawdopodobnie nadużywanie alkoholu i niekorzystne wydarzenia życiowe w ostatnim okresie (rozwód, trudności finansowe). List pożegnalny oraz niechęć pana S.A. do szukania pomocy po podjętej próbie wskazują na silne tendencje samobójcze. To, że pacjent nie zostałby przez nikogo odkryty, gdyby przypadkowo w porę nie przyszedł właściciel mieszkania, wskazuje na zaplanowanie samobójstwa. Jednocześnie można stwierdzić pewną ambiwalencję, ponieważ nie zamknął drzwi na klucz i zgodził się pojechać do szpitala po wystąpieniu wymiotów. Pan S.A. z pewnością wypił pewną ilość alkoholu, co mogło upośledzić krytycyzm i dodało mu odwagi do połknięcia tabletek, której bez alkoholu mogło mu zabraknąć. Podczas badania stanu psychicznego pacjent potwierdzi! utrzymujące się myśli samobójcze oraz poczucie beznadziejności i bezwartościowo-

II ści, co także wskazuje na zwiększone ryzyko samobójstwa.

Dalsze postępowanie. Przed ustaleniem dalszego postępowania należy uzyskać więcej

25