Systemy prognostyczne w ostrym zapaleniu trzustki

Wady i zalety nowych i klasycznych systemów prognostycznych w ostrym zapaleniu trzustki

Opublikowane: 2009-08-06 w chirurg.pt

Słowa kluczowe:

Dziedzina : chirurgia

Mimo upływu lat i rozwoju medycyny ostre zapalenie trzustki (OZT, ang. acute pancreatitis) cechuje się podobną śmiertelnością jak w latach osiemdziesiątych [1]. Do dnia dzisiejszego nie wypracowano ogólnie przyjętych algorytmów postępowania [1,2]. Określenie stopnia ciężkości choroby warunkuje strategię leczenia, jego efekty oraz ewentualne powikłania. Wśród pacjentów z OZT postać lekka stanowi 80% rozpoznań, podczas gdy śmiertelność nie przekracza 1%. Pozostałe 20 % to postać ciężka, a śmiertelność waha się w granicach 20% -80% [3]. Prawidłowe rozpoznanie powyższych typów OZT ma kluczowe znaczenie w terapii. Szybkie zastosowanie odpowiedniego leczenia, endoskopowej papilotomii lub antybiotykoterapii prewencyjnej, może poprawić rokowanie pacjentów z ciężką postacią OZT i chronić przed grożącymi powikłaniami [4].

Pierwszą, użyteczną w prognostyce OZT skalę opracował Ranson. W kolejnych latach była ona wielokrotnie modyfikowana. Ostatecznie przyjęła postać dwóch odrębnych skal (dla alkoholowego i żółciopochodnego OZT) i w tej postaci jest ona wciąż szeroko stosowana [3, 4], Analizuje się w niej 10-11 prostych parametrów pozyskiwanych dwuczasowo - przy przyjęciu na oddział (wiek chorego, liczbę leukocytów, stężenie glukozy, aktywność LDH i aktywność AspAT) i po 48 godzinach hospitalizacji (hematokryt, mocznik, wapń, niedobór zasad, płyn w przestrzeni trzeciej i ciśnienie parcjalne tlenu; ostatni parametr nie jest brany pod uwagę w przypadku żółciopochodnego OZT) [1]. Za każdy z parametrów, spełniających kryterium, pacjent otrzymuje 1 punkt, a rokowanie określane jest na podstawie sumy punktów: 0-2 punkty - śmiertelność 0,9%,

3-4 punkty - śmiertelność 16%,

5-6 punkty - śmiertelność 40%,

7-8 punkty - śmiertelność 100% [5].

System ten jest skomplikowany. Zebranie całego materiału trwa 48 godzin co może opóźnić właściwe leczenie. Problemem jest również to, że w czasie hospitalizacji pacjenta można tylko jeden raz skorzystać z tej skali

(3).

Uproszczeniem skali Ransona jest skala Glasgow. Analizuje ona podobne parametry przyjmując najgorsze warianty dla analizowanych cech. Z tego też powodu jest ona stała dla wszystkich czynników etiologicznych

(3).

W 1985 wprowadzona została skala APACHE II (ang. Acute Physiology and Chronić Health Evaluation) [2], Jej wyniki uzyskiwane są szybciej (po około 24 godzinach) oraz daje możliwość ponownego prognozowania w zależności od sytuacji i potrzeb [6]. Analizując wiele podstawowych parametrów życiowych, jak na przykład ciepłota ciała, częstość oddechu, stężenie sodu, czy potasu we krwi pozwala na ocenę ciężkości stanu chorego oraz ryzyka zgonu. Z tego powodu jest bardzo często stosowana [7], Niestety, jej wady to przede wszystkim ignorowanie wpływu otyłości na rokowanie [6], skomplikowana ocena wyniku oraz zbyt znaczące oddziaływanie wieku pacjenta na rezultat [3].

Skala APACHE-0 to modyfikacja klasycznego systemu APACHE II. Umożliwia ona korekcję wyniku APACHE II o BMI pacjenta (przeliczając BMI na punkt sumowane z wynikami skali APACH II; BMI < 26 = 0 punktów, 26 - 30 = 1 punkt i > 30 = 2 punkty) [6],

Na świecie powstało wiele wariantów skal Ransona i APACHE II, wszystkie o podobnej przydatności klinicznej [1 ]. W Japonii w 1990 roku stworzono skalę analizującą część objawów klinicznych, dane laboratoryjne, obraz TK oraz wiek pacjenta. Badania wykazały podobną skuteczność tych systemów [8].

System klasyfikacji Balthazara (ang. Computed Tomography Severity lndex - CTSI) jest również oparty na punktowej analizie. Oceniane są w nim za pomocą tomografii komputerowej z kontrastem i bez niego, zmiany morfologiczne w trzustce, tkankach kołotrzustkowych oraz obecność i rozległość martwicy trzustki. Niestety, badanie to można wykonać nie wcześniej niż w 4-5 dobie hospitalizacji i tylko w przypadku podejrzenia ciężkiej postaci OZT. Wcześniejsze badanie może prowadzić do błędnych interpretacji. Zaletą, prawidłowo wykonanego, CTSI jest wysoka skuteczność. Aktualnie tomografia komputerowa w CTSI jest wypierana przez dokładniejsze i coraz szerzej dostępne badania - spiralną tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. Żadna z ww. metod obrazowych nie odpowiada jednak na pytanie, czy stwierdzona martwica trzustki jest jałowa czy nie. Konieczne jest wówczas wykonanie BAC pod kontrolą USG lub TK [3].

Przedstawione powyżej badania opierają się najczęściej na wieloczynnikowych skalach punktowych analizujących szereg parametrów. Są to skomplikowane systemy, które mimo wielu modyfikacji wciąż cechują się zbyt niską specyficznością i czułością, a ostateczne wyniki znane są zbyt późno. Poszukiwane są więc nowe jednoczynnikowe wskaźniki, których interpretacja będzie prosta, a czułość i swoistość wysoka [1].

Wśród wskaźników biochemicznych za najlepsze i najbardziej użyteczne uznano markery stanu zapalnego i/lub markery martwicy trzustki. Duże uznanie zyskała, opublikowana w 2007 roku, skala „panc 3" prognozująca rokowanie na podstawie wysokiego hematokrytu > 44%, BMI > 30 kg/m2 oraz wysięku w jamie opłucnej [1].

Wiele z pojedynczych czynników (np. trypsynogen) ma udowodnioną korelację z przebiegiem OZT oraz z powikłaniami tej choroby. Metody opracowywania większości z tych parametrów są skomplikowane i drogie co sprawia, że na dzień dzisiejszy nie mogą być rutynowo stosowane [3].

Do zalecanych, w pełni akceptowalnych, badań o potwierdzonej przydatności należy oznaczenie białka C reaktywnego (CRP), którego wzrost można zaobserwować już w 6-ej godzinie choroby. Szczyt stężenia odnotowywany jest w 42 - 72 godzinie, a następnie powoli spada. Przekroczenie wartości CRP ponad 150 mg/l (norma u zdrowego człowieka < 5 mg/l [9]) wskazuje w 85% na obecność martwicy trzustki [1,3).

Duże nadzieje wiązane są z badaniem poziomu prokalcytoniny, której poziom dobrze koreluje z ilością zakażonej tkanki nekrotycznej trzustki i obecnością powikłań wielonarządowych [1 ].

W prognozowaniu przebiegu OZT, a nawet w badaniach osób z grupy wysokiego ryzyka, u których może dopiero rozwinąć się OZT, użyteczne są badania genetyczne, np. badanie czynnika chemotaktycznego monocytów 1 (MCP - 1) [1 ]. Niestety, są one bardzo drogie, a dostęp do nich okazuje się ograniczony [3].

Ajtor: Maksymilian Czerepko Opublikowany: 2009-08-06