2
4. Imię i nazwisko osoby prowadzącej poszukiwania
adres.......................................................................
5. Teren stanów własność.........................................
adres..........................................................................................gm...........................................
6. Wnioskodawca otrzymał pisemną zgodę od właściciela (użytkownika) terenu na prowadzenie prac poszukiwawczych
..................................................................................................................(w załączeniu)
Uzasadnienie wniosku...........................................................................................................
Wnioski i uwagi dodatkowe
podpis i pieczęć wnioskodawcy
UWAGA!
Powyższy wniosek zostanie zweryfikowany pod kątem występowania stanowisk archeologicznych na planowanym terenie prac. Jeżeli na terenie tym występują stanowiska archeologiczne wnioskodawca zostanie wezwany do uzupełnienia wniosku o dane niezbędne do rozpatrzenia wniosku o pozwolenie na badania archeologiczne.