97

imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie

OŚWIADCZENIE

dotyczące ustalenia prawa do stypendium specjalnego dla osób niepełnosprawnych

Oświadczam, Ze:

' jestem studentem/ką .................... roku, Wydziału.....................................................

zapoznałam/em się z regulaminem ustalania wysokości, zasad przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów dziennych, wieczorowych i zaocznych Politechniki Krakowskiej,

posiadam przeczenie o niepełnosprawności w stopniu: lekkim, umiarkowanym, znacznym*’

ponoszę dodatkowe koszty z tytułu tej niepełnosprawności powyższe dane są prawdziwe

cz/ełny podpis osoby składającej oświadczenie

miejscowość i data