WNIOSEK ZOZ

Wzór wniosku o wpisanie do rejestru

Rodzaj wniosku^1’:	Hr ksiągi^1’.............
1. Wpis zakładu do rejestru 2-Mit -i —Ttni-an v ra.4.a o t* r “7 a'^!
j. Wykreólenisa zakładu z rojostru.	Liczba załączników‘ .............

Oznaczani* podmiotu tworzącego zakład opieki zdrowotnej

Nazwa podmiotu tworzącego zakład ,, U ŁEMl^11 6pólkjCL %a0
Mumer we właściwynl rejestrze lub w ewidencji działalności gospodarczej	kod podmiotu tworzącego zakład'’
00**9543 4 34	łł
Numer REGON	Numer NIP
	6ł9-£MO-Oł4

Informacja o zakładzie opieki zdrowotnej

Pełna nazwa zakładu iH t)tNl^11 ópÓIkjŁRCC		Skrótowa nazwa zakładu		Imię i nazwisko kierownika zakładu HWEUól RńbwAtekl
'Forma gospodarki finansowej ‘ U_		Data rozpoczęcia działalności 4.01. Wi		Adres siedziby zakładu ^'M3iÓtó,UUjENtieWiQ/lW
Telefon fo) W 33	Faks		E-mail		WWW li CUwi. fi
Typ certyfikatu	Data przyznania certyfikatu		Data ważności certyfikatu		Nazwa instytucji certyfikującej

Informacja o likwidacji zakładu opieki zdrowotnej

Przyczyna wykreślenia zakładu z rejestru	Nazwa i adres podmiotu przechowującego archiwalną dokumentację medyczną
Data zaprzestania działalności	Likwidator zakładu
Uwagi

Imię i nazwisko kierownika zakładu oraz jego podpis

„_v ,. „....    spdtki

Niewłaściwe skrcslie.

'Wypełnia organ rejestrowy.

¹¹ Wpisać zgodnie z systemem kodów resortowych.

* W przypadku spółki cywilnej obok nazwy należy wskazać wspólników z imienia i nazwiska.

kmz ra4kian5ki

*’W przypadku wniosku o dokonanie zmian w rejestrze poszczególne pola należy wypełnić, jeżeli nastąpiła zmiana.