0000031 (10)

462

Urazowe uszkodzenia narządu ruchu

4. ZŁAMANIA PODKRĘTARZOWE KOŚCI UDOWEJ (FRACTURA SUBTItOCHANTERICA FEMORIS)

a. Uwagi ogólne

W złamaniach podkrętarzowych odłam dogłowowy pociągany przez mięsień lędźwiowo-biodrowy (m. iliopsoas) i mięsień pośladkowy średni i najmniejszy (m. gluteus medius et minimus) ustawia się w zgięciu, odwiedzeniu i skręceniu ku zewnątrz, zaś odłam obw^rodowy pociągany przez mięśnie przywodzące ustawia się w przywiedzeniu i skręceniu na zewnątrz. Doraźne nastawienie kryte jest możliwe po dostosowaniu odłamka obwodowego do górnego tj. ustawienie kończyny w zgięciu do kąta prostego w biodrze i w kolanie, z równoczesnym wyciągiem osiowym i odwiedzeniem. Kończynę unieruchamia się w tym położeniu na okres około 12 tygodni. Zadowalające wyniki daje również wyciąg pionowy za nadkłykcie kości udowej, w ciągu 4—6 tygodni. W ostatnim tygodniu zmienia się stopniowo zgięcie w biodrze i w kolanie i unieruchamia się w dużym opatrunku gipsowym na okres dalszych 4—6 tygodni. Tak długie unieruchomienie nie wpływa korzystnie na uruchomienie stawów i pociąga za sobą konieczność kilkumiesięcznej rehabilitacji celem przywrócenia czynności.

Szybsze wygojenie można uzyskać półkrytym zespoleniem odłamów za pomocą prętów Rusha, a jeżeli te nie są dostępne, za pomocą płytki transkortykalnej, co jednak wymaga szerokiego odsłonięcia okolicy złamania. Złamanie skośne i spiralne można zespolić śrubkami. Z wspomnianych sposobów należy dać pierwszeństwo zespoleniu półkrytemu.

b. Półkryte zespolenie grotami Rusha

Technika zabiegu wg Rusha (ryc. 218). Chory leży na stole ortopedycznym na plecach, miednica spoczywa na siodełku. Obie kończyny dolne są zgięte w biodrze i w kolanie pod kątem prostym. Podudzia są oparte na maksymalnie ku górze wysuniętych ławeczkach podudziowych i utrzymane w tym położeniu wyciągiem kamaszkowym. Miednica od strony zdrowej podparta jest kołkiem.

1. Cięcie podłużne zewnętrzne przez skórę i powięź biegnące od szczytu krętarza większego ku obwodowi kończy się ok. 5 cm obwodowo od szpary złamania. W obwodowym końcu rany rozdziela się na tępo włókna mięśnia obszernego bocznego (m. vastus lateralis), kontroluje ustawienie odłamków i w razie potrzeby usuwa się przemieszczenie co do długości, przez obniżenie ławeczki pod krzyżami, tj. zwiększenie wyciągu

ciężarem ciała, a zagięcie kątowe likwiduje się odwiedzeniem lub przy-wiedzeniem kończyny (przechyleniem stołu ku odpowiedniej stronie).

2. W górnym kącie rany nacina się przyczepy mięśni i okostną od strony zewnętrznej, na szerokość palca powyżej grzebienia krętarza większego (crista trochant. majoris) na przestrzeni 1—2 cm i wierci się świdrem Wolszczana, równolegle do zewnętrznej powierzchni krętarza większego, kanał w kierunku przyśrodkowego zarysu kości udowej na wysokości szpary złamania. Kanał winien przebiegać dokładnie w płaszczyźnie czołowej. Kanał pogłębia się ręcznym wiertłem o średnicy ok. 5 mm. W kanał wprowadza się pręt Rusha długości ok. 20 cm, o średnicy 5,7—6 mm. Z chwilą gdy koniec pręta ukaże się w szparze złamania, odgina się jego wystający z rany górny koniec nieco ku bokowi i pobiją

Ryc. 218. Zespolenie złamania podkrętarzowego prętami Rusha: a — ułożenie chorego do zabiegu; b — wprowadzenie bocznego pręta Rusha.