chirurgia9

1430 CZĘŚĆ III Ortopedia

kości piszczelowej, szew antyrotacyjny i transpozycję przyczepu mięśnia prostego uda. Zasadniczo do osiągnięcia śródoperacyjnej stabilności rzepki potrzebna jest kombinacja technik (ramka 33-20). Ważne jest zrozumienie, że pierwotne zaburzenie posiada naturę biomechaniczną, przez co rzepka w prostym mechanizmie mięśnia czworogłowego jest wadliwie ustawiana względem rowka. Operacje, które obejmują tylko pogłębienie rowka oraz imbrykacje torebki i powięzi, będą sprzyjały niepowodzeniom, ponieważ rzepka i rowek pozostaną ciągle źle ustawione względem siebie.

U większości zwierząt rowek powinien być pogłębiony przez wycięcie w bloczku klina lub bloku, bądź też resekcję bloczka. Wycięcie klina lub bloku technicznie jest trudniejsze, ale umożliwia pozostawienie chrząstki stawowej [Johnson i wsp., 2001]. Uwolnienie przyśrodkowego troczka może być potrzebne do stabilizacji rzepld w pogłębionym rowku. Przemieszczenie grzebienia piszczeli powinno przywrócić siły mechanizmu prostowania, o ile wykona się korekcję zasadniczych skrzywień uda lub piszczeli. Na końcu, po ustabilizowaniu rzepld, wzmacnia się boczny troczek szwami i imbrykacją włóknistej warstwy torebki stawowej, przeszczepem powięzi szerokiej z trzeszczld Vesała na przyrzepkową chrząstkę lub przecięciem nadmiernie napinanego troczka. Żadna z wzmachiających technik zastosowana pojedynczo nie jest wystarczająca do zapobieżenia ciągłemu nawrotowi zwichnięcia. Jeśli mechaniczne siły ciągnące rzepkę na zewnątrz rowka bloczka nie zostaną zneutralizowane, wzmocniony troczek ostatecznie rozciągnie się.

Osteotomia kości udowej jest stosowana tylko u pacjentów z tak silnymi skrzywieniami szkieletu, że utrzymanie rzepki za pomocą wcześniej opisanych technik jest niemożliwe. Deformacje najczęściej są widoczne jako szpotawe, łukowate skrzywienie dalszej części uda i przyśrodkowe skrzywienie ze skrę-c miem bliższego końca piszczeli. Celem operacji jest ustawienie stawu kolanowego w płaszczyźnie czołowej, w przypadku której poprzeczna oś kłykci udowych jest prostopadła do osi podłużnej nasady kości udowej. Wymaga to dokładnego pomiaru przed operacją i wykonania osteotomii klinowej w obrębie kości udowej. Niezbędne do osiągnięcia założeń terapeutycznych jest także: pogłębienie rowka bloczka, uwolnienie wiązania przyśrodkowego, transpozycja grzebienia piszczelowego i wzmocnienie troczka bocznego. Techniki te wymagają specjalnego wyposażenia i doświadczenia - powinny być wykonywane przez wyszkolonych specjalistów.

Mechanizm mięśnia czworogłowego jest wtórnym stabilizatorem stawu kolanowego dla dogłowowego przesunięcia (dogłowowy ruch szufladowy). W konsekwencji przewlekłe zwichnięcie rzepld może prowadzić do wzrostu obciążenia CCL, a ostatecznie do jego zerwania. Kombinacja zerwania CCL i zwichnięcia rzepld jest relatywnie często spotykana, szczególnie u małych psów.

Postępowanie przedoperacyjne

U psów przygotowywanych do zabiegów rekonstrukcyjnych kolana wskazana jest okołooperacyjna antybiotykoterapia i analgezja prewencyjna z zastosowaniem leków z grupy NLPZ (patrz tab. 33-4) opioidów lub znieczuleniem nadoponowym.

Znieczulenie

Postępowanie anestetyczne w przypadku zwierząt z nieprawidłowościami ortopedycznymi omówdono na s. 1078. Nadoponowe podanie opioidów zmniejsza ból pooperacyjny.

Anatomia

Mechanizm prostowania stawu kolanowego, obejmuje działanie mięśnia czworogłowego, rzepki, rowka bloczka, wdęzadła prostego rzepki i guzowatości piszczelowej (ryc. 33-135). Grupa mięśnia czworogłowego jest utworzona z mięśnia prostego uda, szerokiego bocznego, szerokiego pośrodkowego, szerokiego przyśrodkowego. Mięsień szeroki przyśrodkowy i boczny są przymocowane do rzepld za pośrednictwem przyśrodkowej i bocznej chrząstki rzepki. Porusza się ona na grzebieniach bloczka kości udowej i wraz z troczldem przyśrodkowym oraz bocznym przyczynia się do stabilności rzepld. Przyśrodkowy i boczny troczek stanowią kompleks włókien kolagenowych, które biegną od trzeszczld Vesala, wtapiając się odpowdednio w przyśrodkową i boczną chrząstkę rzepki. Mięsień czworogłowy umożliwda wyprost kolana, wspomagając jego stabilizację wzdłuż całego mechanizmu prostującego. Mięsień ten przechodzi na rzepce w więzadło rzepld i biegnie dalej dystalnie jako więzadło proste rzepld.

Rzepka jest kością trzeszczkową umiejcowioną w ścięgnie mięśnia czworogłowego uda. Jej wewnętrzna powierzchnia stawowa jest gładka i zakrzywiona, w pełni przylega do bloczka. Prawidłowe ślizganie się powierzchni zetknięcia rzepki i bloczka jest niezbędne w procesie odżywiania chrząstki stawowej. Struktura ta stanowi kluczowy element funkcjonalnego mechanizmu aparatu prostowniczego. Rzepka utrzymuje równe napięcie, kiedy kolano jest prostowane, działa także jako punkt podparcia dla ramienia dźwigni, zwiększając mechaniczne wykorzystanie siły grupy mięśnia czworogłowego uda.

Guzowatość piszczelowa znajduje się dogłowowo i dystalnie względem kłykci piszczeli. Jej umiejscowienie i wyniosłość działają na korzyść mechanizmu prostującego. Dla jego właściwego funkcjonowania ważne jest prawidłowe ustawienie mięśnia czworogłowego, rzepki, bloczka, więzadła rzepki i guzowatości. Wadliwe ustawienia jednej lub większej liczby tych struktur może prowadzić do zwichnięcia rzepld.

Należy zwrócić uwagę na szczególne uwarunkowania pacjentów ze zwichnięciem rzepki przyśrodkowym. Gdy rzepka usytuowana jest przyśrodkowo, przed wykonaniem przyrzepkowego cięcia torującego drogę do stawu trzeba zlokalizować jej więzadło. To-