ksi��ka3215

Wiiriinki przechowywaniu:

przechowywać w temperaturze 2-28° C,

- data ważności umieszczona jest na opakowaniu (w przypadku oryginalnych opakowań),

- materiału XXX nie stosować po upływie daty ważności.

Materia! przechowywać w miejscu niedostępnym dla dzieci.

Materiał przeznaczony tylko do użytku w stomatologii.

Poradnia Dent Warszawa, ul. Błękitna 21 KARTA CHOROBY PORADNI STOMATOLOGICZNEJ
Nazwisko i imię: Łukasz Kowalski data urodzenia: 12.11.1978 adres zam.: Warszawa, ul. Wiosenna 5		Dnia XX.XX.XXXX
Data rejestracji xx.xx.xxxx. Stan jamy ustnej xx.xx.xxxx Błona śluzowa: gładka, lśniąca Przyzębie: zdrowe Zgryz: prawidłowy Higiena: dobra Choroby ogólnoustrojowe: nie podaje Uczulenia; nie podaje
Legenda: O - ząb niewyrżnięty - - brak zęba k korona protetyczna --kamień lub osad nazębny c próchnica w - wypełnienie v - ząb lub korzeń do usunięcia	87654321	12345678
	8 765 43 2 1	12345678
	V IV III II 1	1 II III IW
	V IV III II 1	1 II III IW

Data	Zabiegi, leki, zalecenia, skierowania do poradni specjalistycznych	Podpis

Zalecenia pozabiegowc dla pacjenta:

....................................................................................podpis higienistki

Informacja o terminie następnej wizyty:

Termin następnej wizyty Pacjent:..............................................

Rejestr wizyt: miesiąc.........................

Uzupełnij rzeczywistymi datami z kalendarza z bieżącego i następnego tygodnia.