kwestionariusz2

10. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia

Okres zatrudnienia

Pracodawca (nazwa i adres)

Stanowisko

Uwagi

1X2000

0/ 2001

Piasto zaitfodoura, 4otel Ibtote

ul kawowa 4, 93-480 Łódź

pOWOCnife feuclcuizG {feateutaeja diet,

£ ejutfowoiue potna ir)

12000

ty 2000

Pnafetyfea zawodowa, Puzedszkote. m 3

ul Liściasta 3, 91-357 Łódź

poitocnife feucla/tza

(featoteja diei

■p,lzij9otou;MiaQki£

potiiaw)

11. Stan rodzinny
Pracodawca (nazwa i adres)		Data urodzenia dziecka
^CWot HŁj
12. Powszechny obowiązek obrony:
a)stosunek do powszechnego obowiązku obrony Pitzedpobonowy	c) przynależność ewidencyjna do WKU Łódź i i
b) stopień wojskowy	d) numer książeczki wojskowej
numer specjalności wojskowej i_i	e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP i i
13. Osoba, którą należy zawiadomić w razie wypadku: ( , Mafaoiizcrta Świeci, ul OicRa 32 tu. 3. 92-	mię i nazwisko, adres, telefon) 309 Łódź
id. (042) 670 50 77

14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1,2,3,4,i 6 są zgodne z dowodem osobistym

wydanym przez l

_w, Łódź

seria . 00 , nr 4567654- ------------- . I^WiSt/lzCl M.. todzi

albo innym dowodem tożsamości

Łódź, 23.07.2003 jl    Łódź

— miejscowość i data - podpis osoby składającej kwestionariusz-

Adnotacje i uwagi

www.wsip.com.pl