PO 1 1 strona1

Nazwa organu wydającego

Wycełna urząd

................drua ..............._f.........

dzwn-młowac-rok

Ulica____________________		............... Nr bod............
Kod pocztowy	...... Miejscowość

OUt urodzona -pcfcjjątyfco ct*d707«»mcy. Mtrri nte mają

ustalonego nr PESEL

6 Obywatelstwo'I

Nr lokalu

Telefon

i

WNIOSEK

A. DANE PERSONALNE 1.Nr PESEL-Data urodzenia* 2. Nazwisko 1 człon

3. Nazwisko 2 człon

4 Imię (*niona)

5. Mielce

urodzenia

7 Admts zamieszkania Ktxi pocztowy Miejscowość

Ulica

Nr budynku

B. WYDANY DOKUMENT (wypełniają osoby mające wydany jeden z niżej wymienianych dokumentów) Zostało mi wydane (zaznacz wlasowe kwadraty literą ‘XI:

1) prawo jaz ety.¹ pozwolenie kat.--------------------------Nr —................................ Nr druku..........

da'a wydana —..................., organ wydający ............................................—.....................

□ 2) pozwolenie do kierowania tramwajem Nr    Nr druku

data wydania .............—.......organ wydający............................................................

Osoby ubiegające się o: - prawo Jazdy/pozwotenie wypełniają dział C. F. G.

- wydanie wtórnika prawa Jazdy, pozwolenia, wypełniają dział O. F. G.

C PRAWO JAZDY - POZWOLENIE DO KIEROWANIA TRAf4WAJEM 1 Ubiegam się o {zaznaczyć właściwe kwadraty literą ‘X’):

f~] a) wydane prawa jazdyfrozwolema *’ -    '

b) zwrot zatrzymanego prawa jnzdy.'pozwolenia ⁵¹ •

C) przywrócono cofniętego uprawnienia •

d) wymianę dokumentu zaznaczonego w dziale B na podstawko art 150 ustawy -o) wymianę wojskowego dokumentu stwierdzającego uprąwnone do kierowania pojazdom •

f)    wydanie rrięczynnrodowego prawa jazdy •

g)    wymianę prawa ;azdy wydanego za granicą bor sprawdzania kwalifikac/ -

| h) wydanie prawa jazdy przed upływem okresu orzeczonej kary zakazu prowadzania pojazdów.

za pośmdnictwem jednostki. kiera je wydda za grancą {cfcrtyczy osób zarricszfcatydi pozę gmocam RPj

A □ Dl □ T □

b n ^be □

81C]CE □ C □ C1ED

ClQ DE n

D Q D1EQ