Prˇba Wysilkowa tif

Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej

Próba wysiłkowa

Badanie chorego kwalifikowanego do ćwiczeń fizycznych programu rehabilitacji kardiologicznej

ocena lekarska * badania laboratoryjne badanie tętna *■ osłuchiwanie serca r pomiary ciśnienia tętniczego r EKG

EKG metodą Holtera ECHO serca *■ próby marszowe

+■ ergometryczne kardiologiczne próby wysiłkowe r przepływy w tętnicach obwodowych RTG klatki piersiowej

Ergometryczne kardiologiczne próby wysiłkowe

Pozwalają ocenić zachowanie się organizmu w trakcie obciążenia wysiłkiem fizycznym.

Podstawowe badanie wykorzystywane do kwalifikacji pacjentów do rehabilitacji kardiologicznej oraz oceny jej efektów.

Niektóre objawy chorobowe, takie jak np. wykładniki niedokrwienia mięśnia sercowego, wczesne cechy niewydolności serca, zaburzenia rytmu serca ,mogą uwidaczniać się jedynie w trakcie obciążenia wysiłkiem fizycznym.

Ocena tolerancji wysiłku fizycznego jest niezbędnym elementem programowania intensywności ćwiczeń fizycznych, weryfikacji skuteczności postępowania leczniczego i rehabilitacyjnego, oceny ryzyka wystąpienia zdarzeń sercowych

Próba wysiłkowa

-Jeden z elementów diagnostycznych stosowany w rehabilitacji kardiologicznej, a oceniający reakcję organizmu na wysiłek fizyczny.

Cele wykonywania próby wysiłkowej

r Ocena tolerancji wysiłku jako niezbędny element programowania intensywności ćwiczeń fizycznych

-    Weryfikacja skuteczności postępowania leczniczego i rehabilitacyjnego

r Stratyfikacja ryzyka występowania zdarzeń sercowych

-    Kwalifikacja do wykonywania niektórych czynności zawodowych oraz dopuszczalnej aktywności w czasie wolnym

Próba wysiłkowa

> Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa powinna zawsze poprzedzać rozpoczęcie kolejnego etapu rehabilitacji.

- Jeżeli z jakiś powodów badania nie można wykonać, to wówczas u pacjenta można zastosować jedynie ćwiczenia o małej intensywności.

* Badanie powinno się wykonać również u bezobjawowych osób powyżej 40 lat, szczególnie z grupy wysokiego ryzyka wieńcowego.

Wskazania do wykonania elektrokardiograficznej próby wysiłkowej

*    Ocena rokowania po świeżo przebytym zawale

*    ocena ryzyka incydentu sercowego

*    kwalifikacja do odpowiedniego modelu treningu rehabilitacyjnego

■f- ocena efektów zastosowanej terapii

■f- ustalenie dalszego postępowania i określenie możliwości podjęcia aktywności w życiu codziennym i zawodowym

*    Ocena wydolności u chorych z objawową niedomykalnością zastawki aortalnej oraz wrodzonym blokiem AV III stopnia, którzy planują wykonywać większe wysiłki.

Przeciwwskazania do wykonania elektrokardiograficznej próby wysiłkowej

1.    brak zgody pacjenta

2.    ostry zawał serca ((mniej niż 4 dni od dokonania zawału)

3.    niestabilna dławica piersiowa (mniej niż 2 dni od ostatniego bólu wieńcowego)

4.    symptomatyczne zaburzenia rytmu, zaburzenia rytmu nie poddające się leczeniu a powodujące złe samopoczucie pacjenta lub ryzyko NŹK

5.    blok przedsionkowo-komorowy III st. bez zabezpieczenia stymulatorem

6.    niewydolność serca (NYHA IV)

7.    niekontrolowane lub żle kontrolowane nadciśnienie tętnicze

8.    ostre zapalenia mięśnia sercowego, wsierdzia lub osierdzia

9.    znacznego stopnia zwężenie zastawki aortalnej

10.    kardiomiopatia przerostowa

11.    tętniak rozwarstwiający aorty

12.    Ostra zatorowość płucna

13.    Czynny proces zakrzepowy żył kończyn dolnych

14.    Inne: gorączka, niewyrównana cukrzyca, niewyrównana nadczynność tarczycy, zaburzenia wodno-elektrolitowe

Intensywność próby wysiłkowej

1. Testy maksymalne - stosowane głównie u ludzi zdrowych - systematyczne zwiększanie obciążenia aż ao maksymalnego zmęczenia i uzyskania maksymalnego zużycia tlenu lub do momentu wystąpienia zaburzeń będących przeciwwskazaniem do kontynuowania próby

Intensywność próby wysiłkowej

2. Testy submaksymalne ( do 15 wg Borga)- polegają na stopniowym zwiększaniu obciążenia do momentu z góry określonego przed rozpoczęciem badania lub do momentu wystąpienia zaburzeń będących wskazaniem do przerwania próby. Najczęściej przyjmuje się kryterium docelowej częstotliwości skurczów serca 85 - 90% częstotliwości maksymalnej, lub 70% we wczesnym okresie po OZ W (do 13 wg Borga).

Maksymalne HRdla danego wieku: 220 - wiek (w latach) (u pacjentów nie otrzymujących B-blokerów) -osiągnięcie wymaganego obciążenia (5-7 METS) -zamierzony czas trwania próby (np..6 min)

-odczuwane zmęczenie (np. 13-15 pkt. W skali Borga) -"testy ograniczone objawami" - wystąpienie bólu wieńcowego, zaburzeń rytmu serca, nadmiernego wzrostu RR, zmian niedokrwiennych w EKG

Warunki konieczne do wykonania próby

1.    Zgoda pacjenta

2.    2 -3 godzin po posiłku

3.    Unikanie większego wysiłku na ok. 12 godzin przed badaniem

4.    Wstępne, krótkie badanie kliniczne

5.    Pouczenie o konieczności natychmiastowego zgłoszenia dolegliwości mogących się pojawić w trakcie badania (bóle w kl. piersiowej, duszność, zawroty głowy, zaburzenia widzenia)

6.    Odpowiedni, niekrępujący strój

Protokoły badania wysiłkowego

Protokół badania wysiłkowego należy dobierać w taki sposób, aby czas trwania próby wysiłkowej zamykał się w granicach 6 -12 minut.

W doborze protokołu należy uwzględnić :

a.    stan kliniczny pacjenta

b.    rodzaj schorzeń

c.    stopień sprawności narządu ruchu

d.    przewidywaną tolerancję wysiłku

W ocenia przewidywanej tolerancji wysiłku pomaga zebrany wywiad o aktywności fizycznej pacjenta w okresie przed wystąpieniam choroby oraz bezpośrednio poprzedzającym badanie

Próby wysiłkowe Rodzaje stosowanych obciążeń:		Protokoły stosowane na bieżni ruchomej
-    testy ze stałym obciążeniem -    testy z wzrastającym obciążeniem		* Bruce'a - u pacjentów o przewidywanej dobrej tolerancji wysiłku
Ergometry:		* Bruce'a zmodyfikowany -polegający na wolniejszym wzroście
- bieżnia ruchoma		obciążenia- we wczesnym okresie rehabilitacji lub u chorych z
- cykloergometr do pracy kończyn dolnych (ergometr rowerowy)		przewidywaną średnią tolerancją wysiłku
- cykloergometr do pracy kończyn górnych (rzadko używany, stosowany u pacjentów nie mogących z uwagi na ograniczenia ruchowe wykonać standardowych testów wysiłkowych oraz w kwalifikacji do wykonywania wysiłków fizycznych, zawodowych, domowych wymagających głównie pracy kończyn górnych.		- Naughtona - u chorych z przewidywaną niską tolerancją wysiłku

Protokół wysiłku na bieżni ruchomej wg. Bruce’a
Etap wysiłku	Przesuw bieżni (km/h)	Nachyleni e bieżni(°/o)	Czas (min)	Obciążeni e(MET)
1	2,7	10	3	5
2	4,0	12	3	7
3	5,5	14	3	10
4	6,8	16	3	13
5	8,0	18	3	15

Protokoły stosowane na cykloergometrze rowerowym

Na cykloergometrze rowerowym wzrost obciążenia następuje najczęściej co 2 minuty a badanie rozpoczyna się od obciążenia 25W.

U pacjentów z przewidywaną niską tolerancją wysiłku obciążenia można zmieniać co 1 minutę o 10 - 12,5 W.

U pacjentów z przewidywaną dobrą tolerancją wysiłku można stosować próby „szybkie" zwiększając obciążenia co 1-2 minuty o 20 - 50 W

Testy typu „ramp"są bardziej fizjologiczne ze względu na szybką zmianę obciążenia umożliwiając równomierny wzrost wykonanej pracy dobrze korelującej ze wzrostem pochłaniania tlenu

Protokoły stosowane na cykloergometrze rowerowym

Protokół stopriiowany na .cykloergometrze („wołny") 25 wal/2V25wat (wartości MET przybliżona dla rńasy ciała 70 kg)

fli/IET]

Sposób określenia intensywności wysiłku Określenie obciążenia w watach lub MET

(przy korzystaniu ze sprzętu do ćwiczeń z wyskaiowanym obciążeniem)

wielkość obciążenia zależna od modelu zastosowanego treningu, powinna mieścić się w granicach 40-7©^mąksymalnego-=_:i <■■■* obciążenia tolerowanego w próbie wysiłkowej

il 11 UJ IM

Wskazania do przerwania próby wysiłkowej

Prośba chorego o przerwanie badania Ból dławicowy

*■ Objawy ze strony OUN (zawroty głowy, zasłabnięcia)

Sinica lub bladość skóry

Osiągnięcie założonego stopnia zmęczenia ( 15 -16 wg Borga)

* Osiągnięcie zamierzonego limitu tętna Wzrost ciśnienia tętniczego >230 mmHg-skurczowe i >120 mmHg - rozkurczowe ■r Spadek ciśnienia tętniczego >10 mmHg w stosunku do ciśnienia przy poprzednim stopniu obciążenia

Wskazania do przerwania próby wysiłkowej

> Groźne zaburzenia rytmu serca - częstoskurcz komorowy, wieloogniskowe przedwczesne pobudzenia komorowe lub jednoogniskowe gromadne, częstoskurcz nadkomorowy Pojawienie się bloków przedsionkowo-komorowych i/lub innej bradyarytmii lub bloku odnogi pęczka Hisa

■* Pojawienie się uniesienia odcinka ST >0,lmV ■» Pojawienie się obniżenia odcinka ST poziomego lub skośnego w dół o 0,2mV r Techniczne trudności w monitorowaniu EKG lub ciśnienia tętniczego

Skala odczuwanego obciążenia wysiłkiem wg Borga

6
7 8	Minimalny
g 10	Bardzo lekki
11 12	Lekki
13 14	Umiarkowany
15 16	Ciężki
17 18	Bardzo ciężki
19 20	Maksymalny

Warunki prowadzenia testów wysiłkowych

W czasie badania istotne jest utrzymanie stałego rytmu pedałowania. Najczęściej ok. 60 obrotćw/minutę, bądź w przypadku próby na bieżni ruchomej zwracać uwagę na właściwą długość kroku.

_r Pomiaru ciśnienia dokonuję się przez cały czas trwania próby w odstępach nie większych niż 2 minuty.

r Wszystkie testy powinno się kończyć 1 -3 minutowym okresem pracy z możliwie najmniejszym obciążeniem, ponieważ zmniejsza to ryzyko wystąpienia reakcji wazo-wagalnych, szczególnie u pacjentów niewytrenowanych.

-    Obserwację pacjenta należy prowadzić również po zakończeniu badania przez co najmniej 5 minut, ponieważ w niektórych przypadkach dopiero wówczas mogą pojawić cechy niedokrwienia mięśnia sercowego i zaburzeń rytmu serca.

-    Badanie (obserwację) ostatecznie kończymy po ustąpieniu wszystkicn nieprawidłowości oraz po powrocie parametrów fizjologicznych do mormy.

Badanie spiroergometryczne

Zaletą badania jest jego precyzyjność i obiektywność, w związku z tym powinno być wykonywane u chorych z niewydolności serca oraz niejasną przyczyną niskiej tolerancji wysiłku np. u pacjentów

*    po transplantacji serca

*    ze wszczepionym stymulatorem serca

v u niektórych chorych z migotaniem przedsionków (FA) *■ Z zaawansowanym blokiem przedsionkowo-komorowym

Wadą badania jest kosztowne wyposażenie, wysoki koszt jednego badania oraz czasochłonność przygotowania sprzętu i pacjenta do badania

Badanie spiroergometryczne

Próba , w której poza zapisem EKG i pomiarem ciśnienia tętniczego wykonuję się także ciągły pomiar parametrów wentylacyjnych oraz stężenia tlenu i dwutlenku węgla w wydychanym powietrzu. Pomiar wentylacji i wymiany gazowej umożliwia dokładną ocenę wydfl^MfflgjjjjKyczn^, —

Badanie przeprowadza się w sposób anak^jliUThy^o w/ Rozszerzone są kryteria przerwania o mpmęnt.dśjągriiącia: maksymalnego pochłaniana tlenu (V0_2r:-.łj.    .'    ■'    - ; i

PP¹

W przypadku wcześniejszego przerwania wartość V0_2peak.

Na podstawie tej próby określa się warbjpć^E wentylacyjnego powyżej , którego nasilfeją.si przemian beztlenowych