0000048 3

94 Rehabilitacja kardiologiczna

Obciążenie wysiłkiem fizycznym w stanach kwasicy oddechowej nie wyrównanej pogorszy jeszcze sytuację, gdyż zwiększy się zatrzymanie dwutlenku węgla i jeszcze wyraźniej pogłębi się stan niedotlenienia krwi tętniczej.

Zaburzenia mechanizmu wentylacji

Ustrój, broniąc się przed skutkami niewydolności oddechowej, uruchamia szereg czynników kompensacyjnych. Czynniki te mają charakter odruchów obronnych, choć patologicznych, to jednak „uzasadnionych”, a więc celowych. Będą one stanowiły rezerwy oddechowe w zakresie wentylacji bądź też odruchy, ułatwiające mechanizm oddychania. Wśród czynników tych należy wymienić: przyspieszenie rytmu oddechowego, bardziej aktywne włączenie mięśni oddechowych do pracy, w tym i tych mięśni, które nie biorą udziału w normalnych warunkach przy spokojnym oddychaniu (np. mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne), wreszcie przy pogłębiającej się niewydolności oddechowej — praca mięśni oddechowych pomocniczych, jak mięśni skrzydełek nosa, barków, grzbietowych oraz brzucha.

Powyższe zmiany w zakresie czynności oddechowej powodują określone zaburzenia w prawidłowym mechanizmie wentylacji w postaci rozszerzenia przy wdechu zewnętrznych otworów nosowych, napięcie mięśni szyi, unoszenie barków, zwiększenie ruchomości oddechowej górnych odcinków klatki piersiowej na niekorzyść dolnych i przepony.

W ten sposób w mniejszym lub większym stopniu jest zdeformowany prawidłowy mechanizm wentylacji, w którym jak wiadomo tylko wdech przy spokojnym oddychaniu jest aktem czynnym dzięki przeważającemu udziałowi przepony oraz mięśni międzyżebrowych zewnętrznych.

Ocena mechanizmu wentylacji ma podstawowe znaczenie w usprawnianiu leczniczym. Można dzięki temu uzyskać informację o stopniu i rodzaju zaburzeń wentylacji i zastosować odpowiednie ćwiczenia oddechowe zapobiegające powstaniu niewydolności oddechowej bądź też korygujące nieprawidłowości w zakresie poszczególnych elementów mechanizmu oddychania. Dzięki tej ocenie można również określić skuteczność stosowanych ćwiczeń oddechowych.

Najprostszą i ogólnie dostępną metodą jest zwykłe badanie fizyczne pacjen-ta. Wygląd zewnętrzny chorego, jego stan ogólny, pozycja, jaką on przyjmuje, mówią nam ogólnie o stopniu zaburzeń. Udział pomocniczych mięśni oddechowych będzie świadczyć o uruchomieniu kompensacyjnych elementów mechanizmu wentylacji wskutek głębszych zaburzeń.

Określenie budowy klatki piersiowej, toru oddychania, ruchomości oddechowej żebrowej, zachowanie się tłoczni brzucha przy oddychaniu są to te momenty, na które należy zwrócić szczególną uwagę. Mimo, że są to podstawowe dane, znane wszystkim lekarzom, należy podkreślić tu ich znaczenie w ocenie dla potrzeb usprawnienia i jednocześnie ich prostotę w praktycznym zastosowaniu.

Z metod radiologicznych najprostszą metodą jest tzw. radioskopia dynamiczna polegająca na określeniu ruchów oddechowych przepony i żeber przy spokojnym i głębokim oddychaniu zarówno w projekcji przednio-tylnej, jak i bocznej podczas prześwietlania klatki piersiowej.

Istnieje również możliwość zastosowania innych metod badania radiologicznego dla oceny ruchów oddechowych, jak radiografia i radiofotografia dynamiczna. Badania te polegają na wykonaniu zdjęcia rentgenowskiego normalnego formatu lub radiofotograficznego podczas maksymalnego wdechu i drugiego zdjęcia podczas najgłębszego wydechu i określenie po nałożeniu na siebie tych zdjęć położenia przepony i żeber podczas obu faz oddechowych.

Duże znaczenie w ustaleniu stopnia i przyczyny niewydolności oddechowej ma badanie spirograficzne, zwłaszcza przy skonfrontowaniu wyników tego badania z obrazem radiologicznym. Ułatwia to różnicowanie rodzajów zaburzeń niewydolności wentylacyjnej (restrykcyjnej, obturacyjnej lub mieszanej) i tym samym daje dokładniejszy wgląd w istotę zaburzeń. Jednocześnie pomagać może w powzięciu decyzji co do taktyki usprawniania. Wartość badania spi-rograficznego sprowadza się również do określenia stopnia wydolności chorego. Ma to znaczenie w doborze ćwiczeń usprawniających, zwłaszcza wymagających większego wysiłku. Wszystkie z omówionych metod stanowią zespół kompleksowy badań niezbędny w kwalifikowaniu pacjenta do usprawniania, jak również w ocenie wyników usprawniania.

Wreszcie badanie pH i gazów krwi tętniczej (stężenie 0₂ i C0₂, wysycenie tlenem krwi tętniczej, pC0₂ i HC0₃) bardziej precyzyjnie ustala istotę zaburzeń oraz stanowi istotny wskaźnik przy ocenie możliwości uzyskania efektów przy usprawnianiu.

Zaburzenia oddechowe w postaci nieprawidłowej wentylacji, dystrybucji, perfuzji i dyfuzji gazów mogą występować oddzielnie bądź też razem, decydując o stopniu i charakterze niedomogi oddechowej. Z punktu widzenia rehabilitacji oddechowej istotne znaczenie mają przede wszystkim zaburzenia wentylacji i to w zakresie uszkodzenia jej mechanizmu. Należy szczególnie zaakcentować ten moment, gdyż metody usprawniania oddechowego oddziaływają w zasadzie jedynie na elementy tego mechanizmu.

Rehabilitacja oddechowa w niewielkim stopniu wpływa lub też zupełnie nie oddziałuje na zaburzenia dystrybucji, perfuzji i dyfuzji, zwłaszcza, jeżeli zaburzenia te przebiegają z ciężką, jawną niedomogą oddechowo-krążeniową. Dlatego ograniczę się do omówienia niewydolności oddechowej wentylacyjnej *.

Przyczyny zaburzeń wentylacji

Upośledzenie wentylacji płuc może powstawać w różnych warunkach, dlatego istnieje konieczność wyodrębnienia niewydolności typu restrykcyjnego i obtu-

racyjnego.

Niewydolność typu restrykcyjnego charakteryzuje się zmniejszoną rozszerzalnością oddechową płuc. Wśród czynników powodujących powstanie tego typu niedomogi należy wymienić:

1. Uszkodzenia ściany klatki piersiowej, a więc zmiany w aparacie kostno--mięśniowym klatki piersiowej i kręgosłupa, zwłaszcza w jego odcinku piersiowym:

a)    zaniki mięśniowe w następstwie zabiegów chirurgicznych, urazów, zniekształceń kręgosłupa oraz zmiany chorobowa toczące się w opłucnej lub w* miąższu płucnym,

b)    ograniczenie ruchomości klatki piersiowej w wyniku spraw' chorobowych • Dokładne omówienie zaburzeń związanych z nieprawidłową dystrybucją, dyfuzją i perfuzją zainteresowany znajdzie w pracy A. Koziorowskiego: „Metody badań czynnościowych”.