0000043 5

84 Rehabilitacja kardiologiczna

cają w tym okresie helioterapię i balneoterapię. Do tych sugestii należy odnosić się z dużą ostrożnością. Leczenie rehabilitacyjne sanatoryjne stwarza również dobre warunki do psychoterapii.

Rehabilitacja ambulatoryjna rozpoczyna się w okresie powrotu chorego z leczenia sanatoryjnego i trwa do momentu uzyskania maksymalnej wydolności fizycznej. Poradnia rehabilitacji ambulatoryjnej powinna być ściśle związana z ośrodkiem szkolenia zawodowego. W skład rehabilitacji ambulatoryjnej wchodzi: kontrolne badanie lekarskie, fizjoterapia w postaci gimnastyki leczniczej oraz dawkowanego obciążenia wymiernym wysiłkiem fizycznym na er-gometrze rowerowym lub bieżni ruchomej (co najmniej 3 razy w tygodniu) aż do uzyskania dobrego przygotowania do obciążenia rzędu ok. 100 W, psycho-diagnostyka i psychoterapia jako czynniki istotne w rehabilitacji, ukierunkowanie zawodowe, przygotowanie do lekkich sportów, przystosowanie do podjęcia pracy zawodowej.

Drugi okres rehabilitacji, który ma na celu osiągnięcie najwyższej zdolności do pracy zawodowej, może być rozpoczęty już na etapie rehabilitacji ambulatoryjnej, a jak wskazuje doświadczenie, czasami nawet na etapie rehabilitacji sanatoryjnej, a następnie prowadzony jest przez zakłady szkolenia zawodowego

Metody rehabilitacji w poszczególnych etapach

W dążeniu do uzyskania jak największej indywidualnej zdolności do wysiłku i do pracy decydującą rolę odgrywają różne formy stosowanej terapii ruchowej. Jak już wspomniano różnorodność wad serca nabytych i wrodzonych wymaga ułożenia odpowiedniego programu rehabilitacji fizycznej.

Stosuje się dwie różne formy terapii ruchowej: rehabilitację grupową i indywidualną. Jeśli chodzi o rehabilitację grupową, powstają trudności z ustaleniem grupy chorych, jednolitej pod względem zdolności do wysiłku fizycznego. Dla jednych obciążenie wysiłkiem może być za duże, dla innych za małe. Natomiast rehabilitacja indywidualna pozwala na właściwe ustalenie obciążenia wysiłkiem dostosowane do możliwości pacjenta z wadą serca i jego układu krążenia. Przy tej formie usprawnienia fizycznego uzyskuje się lepsze wyniki i w stosunkowo krótszym czasie.

Przy ustalaniu metody rehabilitacji należy wziąć pod uwagę wszystkie dostępne przesłanki: chirurgiczne, kliniczne, hemodynamiczne, czynnościowe.

Pierwszy dzień wstania z łóżka jest bardzo istotnym momentem rehabilitacji. Uzależniony jest od rodzaju wady, stopnia jej zaawansowania i stopnia uszkodzenia serca. Również rodzaj operacji, bezpośredni jej wynik, przebieg pooperacyjny, powikłania pooperacyjne decydują nie tylko o pierwszym wstaniu z łóżka, ale również o programie wczesnej rehabilitacji pooperacyjnej. Wiadomo, że szew nałożony na lewe uszko w czasie komisurotomii pozwala na wstanie z łóżka już w pierwszych dniach po operacji. Pierwsze wstanie z łóżka jest tak samo ważnym momentem, jak u chorych z zawałem serca. Gimastyka lecznicza obowiązuje wszystkich chorych, a rozszerzenie zakresu ćwiczeń przygotowuje chorego do wstania z łóżka. Z doświadczenia chirurgów wynika, że w okresie leżenia pooperacyjnego gimnastyka znacznie przyspiesza moment pionizacji a to pozwala na szybkie uzyskanie samodzielnego poruszania się, poprawę ogólnej sprawności ciała i zmniejszenie powikłań zakrzepowo-zatoro-wych. Należy podkreślić, że rola usprawniania układu oddechowego za pomocą ćwiczeń oddechowych w wadach serca jest bardzo duża. Polega ona na zmianie nieprawidłowego toru oddechowego, na zmianie stosunku nieprawidłowego wdechu do wydechu. Rehabilitacja oddechowa odgrywa ważną rolę w opanowaniu zapalenia wysiękowego opłucnej, w szczególności po zabiegach torako-i kardiochirurgicznych. Wczesne zastosowanie rehabilitacji oddechowej zapobiega zmianom w narządzie oddychania i krążenia oraz poprawia wentylację pluć.

Wprawdzie przeszkoda w przepływie krwi lub nieprawidłowe połączenie wewnątrz- i zewnatrzsercowe zostaje w czasie operacji usunięte w ciągu kilku godzin, to jednak zaburzenia hemodynamiczne cofają się powoli przez wiele miesięcy po operacji. Obciążenie wzrastającym wysiłkiem fizycznym będzie dostosowywało serce i układ krążenia do częściowo lub całkowicie przywróconych anatomicznych i fizjologicznych warunków. Dowodem jak długa jest adaptacja do nowych warunków są wyniki badań spiroergometrycznych i badań klinicznych.

Przy ustalaniu postępowania rehabilitacyjnego należy także uwzględniać czynniki funkcjonalne, jak kondycja fizyczna pacjenta przed zachorowaniem, czas trwania choroby, kondycja fizyczna chorego w okresie rozpoczęcia rehabilitacji. Wiek chorego i reakcja na dozowany wysiłek dodatkowo decydują o zestawie ćwiczeń. W wieku starszym przebieg rehabilitacji jest wydłużony; wielu autorów przyjmuje 50 rok życia jako górną granicę dobrej adaptacji po leczeniu chirurgicznym.

Przed i po każdym ćwiczeniu należy liczyć tętno i częstość oddechów, oceniać zachowanie się chorego, a w szczególności zwracać uwagę na wyraz twarzy. Odczyny na ćwiczenia decydują o przejściu do wyższego stopnia obciążenia. Tętno należy liczyć w pierwszej i trzeciej minucie po ćwiczeniach. Przy ocenie tętna istotne znaczenie ma czas powrotu do stanu wyjściowego, który powinien wynosić najwyżej 3 minuty. Należy pamiętać, że częstość tętna może zależeć od chwiejności wegetatywnego układu nerwowego i reakcji psychicznej chorego. Tachykardia stwierdzana przed ćwiczeniem, jeśli nawet nie istnieje żaden niekorzystny czynnik wyzwalający, wymaga bardzo ostrożnego przeprowadzania ćwiczeń. W każdym razie w czasie wykonywania ćwiczenia i po ćwiczeniu tętno dalej nie powinno się przyspieszać.

Chociaż każdy chory wymaga indywidualnej oceny, to jednak można określić pewne ogólne zasady, którymi należy kierować się w ustalaniu programu fizycznego usprawniania chorych po operacji serca. Wynikają one z zadań, jakie stawia stan pooperacyjny. Do zadań tych należą: 1) likwidacja niekorzystnych zmian powstałych w czasie zabiegu operacyjnego w mięśniu serca, osierdziu, opłucnej i w układzie kostnym i mięśniowym, 2) poprawa czynności oddechowej płuc przez zwiększenie powierzchni oddechowej i zwiększenie wymiany gazowej, 3) ogólne fizyczne usprawnienie konieczne dla zwiększenia zdolności do wysiłków, upośledzonej poprzednio przez zmniejszenie aktywności ruchowej w okresie przedoperacyjnym i bezpośrednio po operacji.

Wymienione zadania wyznaczają program postępowania rehabilitacyjnego. Wymagają one wprowadzenia grupy ćwiczeń ogólnie usprawniających, wszechstronnych ćwiczeń oddechowych o zmiennym, stopniowo wzrastającym natężeniu wysiłku oraz stosowaniu symetrycznych i asymetrycznych ćwiczeń obręczy barkowej, ze zwróceniem szczególnej uwagi na ćwiczenia rozciągające klatkę piersiow^rą po stronie operowanej.

Program rehabilitacji fizycznej powinien zatem obejmować następujące grupy ćwiczeń: 1) ćwiczenia ogólnousprawniające, 2) ćwiczenia oddechowe torem piersiowym, brzusznym i ćwiczenia dolnożebrowe, 3) symetryczne ćwiczenia obręczy barkowej i klatki piersiowej, 4) asymetryczne ćwiczenia obręczy bar-