0000031 4

60 Rehabilitacja kardiologiczna

ad a. Podjęcie ćwiczeń fizycznych we wczesnym okresie zawału, po „rozładowaniu” chorego, ma na celu przede wszystkim uniknięcie ujemnych skutków unieruchomienia. Małe obciążenie stopniowo dozowanego wysiłku (o wydatku energetycznym rzędu 2—3 Kal/min.) nie ma większego wpływu na serce tani ujemnego, ani dodatniego), a stwarza korzystniejsze warunki hemodynamiczne, mianowicie zapobiega zaleganiu krwi w żyłach, przekrwieniu narządów miąższowych (nerek i wątroby), zapobiega demineralizacji kości, utrzymuje tonus mięśniowy, utrzymuje sprawność odruchów naczynioruchowych.

Chory zostaje zakwalifikowany do rehabilitacji fizycznej po wyłączeniu przeciwwskazań, jakimi są: tachykardia spoczynkowa (powyżej 100/min.), szybkie migotanie przedsionków’, liczne pobudzenia przedwczesne (więcej niż 5/min. lub w’ieloogniskowe), zaburzenia w przewidzeniu, niewydolność krążenia, tętniak serca, znaczne nadciśnienie tętnicze krwi (powyżej 200 mm Hg), podwyższona ciepłota ciała.

Istotną rolę odgrywa psychiczne przygotowanie chorego oraz sposób prowadzenia ćwiczeń. Spokój zespołu rehabilitującego, życzliwa atmosfera, brak pośpiechu, rzetelna informacja co do rodzaju ćwiczeń i ich celowości stwarzają korzystną aurę dla ich rozpoczęcia. Pokój, w którym odbywają się ćwiczenia, winien być dobrze przewietrzony. Chory powinien nosić wygodną, niekrępu-jącą ruchów odzież, być co najmniej 2 godziny po jedzeniu. Prowadzący ćwiczenia musi wiedzieć jakie leki otrzymuje chory.

Konieczne jest przerwanie ćwiczeń w razie wystąpienia nawet jednego z następujących objawów: złe samopoczucie, sinica, duszność, bóle w klatce piersiowej, wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego krwi skurczowego więcej niż o 20%, wzrost lub spadek ciśnienia rozkurczowego powyżej 10°/o lub zaważenie amplitudy ciśnienia, pojawienie się liczniejszej ekstrasystolii powyżej 5/min., bodźców z różnych ośrodków bodźcotwórczych lub we wczesnym okresie załamka T (w fazie ranliw'ej), zaburzeń przewodzenia, częstoskurczu, obniżenie lub uniesienie odcinka ST, spłaszczenie lub odwrócenie załamka T. Parametry badane:

1.    Częstość i miarowość tętna. Pomiaru dokonuje się palpacyjnie (w ciągu minuty) przed, podczas i po ćwiczeniach oraz wylicza się z zapisu ckg na początku, w środku i na końcu ćwiczeń (przy wolnym przesuwie papieru). Do obliczeń tętna używa się rówmież kardiotachometrów. Z doświadczenia naszego w^rynika, że odczyny na zmianę pozycji na siedzącą występowały u około 1/3 chorych i mieściły się w granicach prawidłowych odczynów na zmianę pozycji (około 10%). Największe odczyny obserwowaliśmy w czasie pełnej pionizacji oraz w trakcie chodzenia po schodach. Przyrost częstości tętna nie przekraczał jednak 20% (u blisko połowy chorych) i ustępował szybko po w^rysiłku.

2.    Ciśnienie tętnicze krwi. U większości chorych występuje pozawałowe obniżenie ciśnienia tętniczego krwi. Zmiana pozycji z leżącej na siedzącą może spowodować dodatkowy spadek ciśnienia skurczow-ego z pow’odu zmniejszenia rzutu serca i mało sprawnych odruchów naczynioruchowych. U około 1/4 chorych obserwowaliśmy spadek ciśnienia nie przekraczający 10% wartości wyjściowej i to zwykle jedynie przy pierwszych zmianach pozycji. Znacznie rzadziej widujemy te odczyny przy zastosowaniu stopniowanych biernych zmian pozycji, np. za pomocą łóżka Egertona. W kilku przypadkach stwierdzaliśmy na początku ćwiczeń wzrost ciśnienia tętniczego, który ustępow^rał w trakcie ćwiczeń. Fakt ten przypisywaliśmy odczynowi emocjonalnemu. Pomiar dokonywaliśmy manometrem rtęciowym w^fyskalow’anym. Istnieją rówmież sposoby rejestracji graficznej (np. kalibrowana sfigmografia aparatem Chrościckiego i Świderskiego) sfigmotensjografem.

3.    Częstość oddechóio na minutę. Pomiar winien być wykonany przynajmniej w ciągu minuty. Nie obserwowaliśmy przyspieszenia oddechów w trakcie ćwiczeń rehabilitacyjnych.

4.    Obraz elektrokardiograficzny. Obserwacja ekg odczynu na ćwiczenia fizyczne może być przeprowadzona w sposób tradycyjny — przewodowy — na etapie ćwiczeń w łóżku lub przy łóżku. Dla obserwacji jednak chorego, w pełni uruchomionego potrzebny jest zestaw aparatury radioelektrokardiograficznej umożliwiający przekazywanie obrazu ekg na odległość. Sposób ten eliminuje ograniczenia ruchu związane z przewodami. Rejestracja wysiłkowego ekg wymaga zastosowania odprowadzeń dwubiegunowych piersiowych dla wyeliminowania zniekształceń krzywej z pow^fodu ruchu kończyn. Ważne jest również staranne przygotowanie skóry, dobry kontakt elektrody ze skórą oraz właściwe umocowanie elektrod.

Obserwacja ekg podczas ćwiczeń umożliwia:

1)    ocenę częstości pracy serca,

2)    wykrywanie zaburzeń rytmu,

3)    rozpoznawanie cech niedokrwienia mięśnia serca.

ad 1. Zagadnienie to zostało omówione przy tętnie.

ad 2. Jedynie w niewielu przypadkach obserwowaliśmy pojawienie się pobudzeń przedwTzesnych powyżej 5/min. oraz w 1 przypadku krótkotrwałą wstawkę czynnego rytmu węzłowego. W przypadkach tych tempo rehabilitacji zostało zwolnione. W kilku przypadkach pobudzeń przedwczesnych przed rozpoczęciem ćwiczeń pionizacyjnych i chodzenia stwierdzało się ustąpienie ich pod wpływem wysiłku. Fakt ten mógłby wskazywać na ich czynnościowy charakter.

ad 3. Ocena wysiłkowego ekg w zawale serca wymaga zastosowania specjalnych kryteriów’, różnych od przyjętych dla diagnostyki przewlekłej niewydolności w^fieńcow’ej. W zawale serca już wyjściowo mamy do czynienia z patologią zespołu ST-T i wysiłek może je pogłębić lub maskować.

Z naszego doświadczenia, opartego na obserwacji 223 chorych rehabilitowanych w’ przebiegu świeżego zawału serca, wynika, że najwięcej informacji odnośnie niedokrwienia mięśnia serca uzyskuje się w odprowadzeniach właściwych dla lokalizacji zawału. Przy posiadaniu aparatury jednokanałowej należy dokonywać rejestracji w takim odprowadzeniu, w którym cechy zaw^fału są najlepiej widoczne. Dla zapisu lub obserwacji ekg chorego z zawałem ściany przedniej proponujemy odprowadzenie M-X (Manubrium-Xyphoideus), dla bocznej X-C₅ dla tylnościennego LA-LL. Przy zastosowaniu wrw. odprowadzeń, właściwych dla lokalizacji zaw’ału, rozpoznaliśmy tzw. cechy niedokrwienia V/ 47,5°.o na 158 chorych w porówmaniu z 24% przy zastosowaniu stale tylko odprowadzenia M-X. Występowanie cech niedokrwienia na poszczególnych etapach rehabilitacji przedstawia ryc. 2.

Jako kryteria cech niedokrwienia przyjęliśmy:

1)    każde dalsze uniesienie lub obniżenie odcinka ST,

2)    zmiany kształtu załamka T po wyłączeniu w-pływu zmiany pozycji i oddychania.

Przy ocenie zmian wysiłkowego ekg należy pamiętać o różnych czynnikach patofizjologicznych, które mogą powodować zmiany zespołu ST-T niezależnie od niedokrwienia. Są to: