0000036 2

70 Rehabilitacja kardiologiczna

gicznych czy też mechanicznych urazów klatki piersiowej. Rehabilitacja domowa lub sanatoryjna jest wtedy przedłużeniem leczenia szpitalnego w możliwie dobrych warunkach klimatycznych i stopniowym uruchamianiem dziecka pod ścisłą kontrolą lekarską. Jeżeli uszkodzenie było znaczniejsze, pobyt powinien być przedłużony lub ewentualnie powtórzony po upływie kilku miesięcy. Brak większych zaległości szkolnych oraz najczęściej zupełnie prawidłowy rozwój fizyczny zawęża postępowanie rehabilitacyjne do ostrożnego przyspieszania rekonwalescencji za pomocą ogólnie znanych metod, jak masaże, kąpiele i werandowanie przy stopniowym obciążaniu układu krążenia gimnastyką leczniczą oraz zabawą na wolnym powietrzu.

W II grupie dzieci z reumatycznym uszkodzeniem wsierdzia, mięśnia serca lub osierdzia postępowanie rehabilitacyjne nieco się komplikuje z powodu konieczności stałego prowadzenia zapobiegania przeciwko nawrotom choroby reumatycznej. Postępujący charakter zmian w obrębie serca, skłonność do nawarstwiania się bakteryjnego zapalenia wsierdzia lub wczesnych obostrzeń pod wpływem zmian klimatu i temperatury, stosunkowo niedużych wysiłków fizycznych oraz dodatkowych infekcji, zmusza do wielkiej ostrożności w postępowaniu i ciągłej kontroli szeregu wskaźników aktywności choroby reumatycznej oraz stanu układu krążenia. Jak wykazało dotychczasowe doświadczenie takie dzieci nie powinny (z powodu częstych infekcji streptokokowych) przebywać na rehabilitacji razem z chorymi odbywającymi rekonwalescencję po różnych infekcjach lub obarczonymi wrodzonymi wadami serca. Można zrobić wyjątek tylko dla takich dzieci, u których od dawna nie było objawów czynnego procesu reumatycznego i które poza mitralną lub aortalną wadą są zupełnie zdrowe i nie przedstawiają zagrożenia dla innych dzieci. Sieć poszpitalnych sanatoriów rehabilitacyjnych dla dzieci reumatycznych jest od dawna rozbudowywana i coraz lepiej spełnia swoje zadania, polegające przede wszystkim na utrwaleniu wyników leczenia szpitalnego i zapobieganiu nawrotom. Centralnie położone i największe w kraju sanatorium w Wieńcu Zdroju pod Włocławkiem, współpracujące z Instytutem Reumatologii i od wielu już lat konsultowane przez prof. E. Wilkoszewskiego, pełni specjalną rolę, zajmując się leczeniem najcięższych przypadków i kwalifikacją do chirurgicznego leczenia dzieci, młodzieży nie tylko ze zwężeniem, ale także z niedomykalnością zastawki mitralnej. W ten sposób niektóre sanatoria są przygotowane do przejścia na wyższy szczebel postępowania, obejmujący nie tylko zapobieganie nawrotom, ale także kwalifikację, przygotowanie do leczenia chirurgicznego i rehabilitację pooperacyjną.

W porównaniu z poprzednimi grupami rehabilitacja u dzieci z III grupy (wtórnego kalectwa w następstwie wad wrodzonych serca) ma bardziej złożony charakter i obejmuje długi okres czasu od wczesnego dzieciństwa aż do zakończenia okresu rozwojowego oraz jest zwykle wieloetapowa i wielokierunkowa. Jeden lub więcej zabiegów kardiochirurgicznych stanowi węzłowy punkt całego programu postępowania.

Cele i zadania rehabilitacji na poszczególnych etapach dzieci z wadami wrodzonymi serca

Na podstawie wielu ocen przeprowadzonych w przeciągu ostatnich 15 lat u dzieci z silnie wyrażonymi deformacjami i opóźnieniami rozwojowymi należy rozróżnić kilka takich etapów, w których poszczególne ich ogniwa mogą być, w zależności od następstw wady i skuteczności leczenia chirurgicznego, pominięte lub powtórzone. Zasadniczo rozróżniamy 5 etapów, występujących w określonej kolejności. Będzie to więc wczesna rehabilitacja domowo-ambu-latoryjna, która u najmłodszych dzieci ma przede wszystkim charakter profilaktyczny, rehabilitacja przedopcracyjna, bezpośrednia (często sanatoryjna) jako przygotowanie do zabiegu, rehabilitacja śródoperacyjna, wykonywana w dobrze prowadzonych ośrodkach kardiochirurgicznych bezpośrednio przed i po operacji, wczesna rehabilitacja pooperacyjna (często prowadzona w sanatorium w pobliżu ośrodka) oraz odległa rehabilitacja pooperacyjna z jednym lub kilkoma pobytami w specjalnym sanatorium. Jest rzeczą zupełnie zrozumiałą, że ten sposób postępowania nie może obejmować wszystkich chorych, gdyż u niektórych wystarczy przeprowadzenie tylko rehabilitacji wstępnej, inne dzieci natomiast dla uzyskania wyraźnej poprawy muszą kilkakrotnie przechodzić poszczególne etapy leczenia i rehabilitacji.

Plan postępowania u dzieci z zaawansowanymi wadami wrodzonymi w okresie niemowlęcym lub przedszkolnym początkowo zakłada niewielką intensywność rehabilitacji przy bardzo dużym nacisku na zagadnienia wychowawcze, psychologiczne i profilaktyczne. Jest bowiem znacznie łatwiej zapobiegać różnym opóźnieniom rozwojowym czy też deformacjom kręgosłupa i klatki piersiowej, niż je później leczyć. W miarę wzrostu dziecka intensywność rehabilitacji powinna się zwiększać proporcjonalnie do stopniowo ujawniających się tych opóźnień, których nie udało się wyeliminować (ryc. 3).

Hyc. 3. Intensywność postępowania rehabilitacyjnego u dzieci z wrodzonymi wadami serca w zależności od wieku i stopnia uszkodzenia układu krążenia.

Maksymalne natężenie postępowania rehabilitacyjnego może mieć miejsce dopiero po skutecznym leczeniu chirurgicznym (szczyt krzywej na ryc. 3), po czym w większości przypadków’ intensywność maleje z powndu wyrównywa-ma się poszczególnych objawów niedorozwoju.

czesna rehabilitacja domowo-ambulatoryjna u małych dzieci, zwana również wczesną rehabilitacją przedoperacyjną, ma głównie charakter profilak-yczny. Jeśli bywa ona stosowana od urodzenia, to jest dość dużo czasu na