0000037 4

72 Rehabilitacja kardiologiczna

psychiczne przygotowanie rodziców do czekających ich zadań oraz na prawidłowe ustawienie spraw wychowania, higieny i trybu życia chorego dziecka. Pierwsze sporne zagadnienie, to przesadne odżywianie, które czasami trzeba ograniczyć lub tylko podzielić na mniejsze, ale za to częstsze posiłki. Druga sprawa to kalendarz szczepień, który dla ochrony układu krążenia przed dodatkowymi uszkodzeniami powinien być konsekwentnie realizowany. Jedyny wyjątek można zrobić dla ospy, która, jeżeli aktualnie nie ma epidemii, może być przesunięta na późniejszy okres. Ze sprawą codziennych kąpieli, spacerów i wietrzenia nie ma na ogół kłopotów, natomiast wiele rodziców nie może zdobyć się na uczuciowy i pogodny stosunek do dziecka bez przesadnej rezygnacji ze wszelkich dążeń wychowawczych. Od momentu jak dziecko zaczyna siadać, wstawać i chodzić, wyłania się kontrowersyjna sprawa dozowania wysiłków fizycznych. Znaczna część rodziców pod wpływem rygorystycznych nakazów lekarzy wpada z rozpaczy w przesadę i za wszelką cenę pragnie zaoszczędzić dziecku nawet minimalnych wysiłków. Rezygnując z podstawowych zasad wychowania gotowi są zrealizować każdą zachciankę dziecka, żeby tylko uchronić je nawet od płaczu czy zdenerwowania. Z wyjątkiem skrajnie ciężkich wad serca z niewydolnością krążenia, które niezwłocznie powinny być umieszczone w szpitalu, pozostałe dzieci dobrze znoszą zwykłe wysiłki codziennego życia, a rygorystyczne zakazy, którym przeciętnie żywe dziecko nie może się podporządkować, mogą być przyczyną opóźnień rozwojowych oraz niepotrzebnie psują nerwy rodzicom. W myśl podstawowych zasad rehabilitacji trzeba indywidualnie i możliwie wcześnie stosować maksymalną ilość wysiłków' fizycznych i innych stymulatorów rozwojowych, które dziecko może znieść bez szkody dla układu krążenia. Taki sposób, bardzo korzystny dla dziecka, wymaga jednak systematycznej kontroli i ściśle sprecyzowanego rozpoznania, gdyż niektóre rzadko występujące wady, jak np. zaporowy przerost lewej komory oraz tak zwane „ciasne” zważenie aorty typu zastawkowego w późniejszym wieku będzie wymagało dokładnie przemyślanych ograniczeń. Zupełny zakaz wysiłków fizycznych zmniejsza odpowiedzialność lekarza i ułatwia mu pracę, ale dla dziecka jest szkodliwy i wymagałby jako rekompensaty stosowania masaży, kąpieli, gimnastyki biernej i werandowania. Takie postępowanie jest natomiast wskazane u dzieci z ciężkimi wadami siniczymi, oczekującymi na zabieg operacyjny. W okresie przedszkolnym i w pierwszych klasach szkoły podstawowej powstaje zwykle problem częstych infekcji kataralnych, pierwszych chorób zakaźnych, przeciw^rko którym nie ma jeszcze szczepionek oraz udziału dziecka w lekcjach gimnastyki, rytmice, w niektórych sportach i zabawach na wolnym powietrzu. Uporczywe infekcje kataralne wymagają w krytycznych okresach przerwania szkoły, podawania debecyliny, jak w chorobie reumatycznej, lub nawet zmiany klimatu. Ochrona dzieci przed bakteryjnym zapaleniem w^sierdzia, które często nawarstwia się na wrodzoną wadę serca, wymaga wyjątkowej czujności w kierunku usuwania ognisk zakażenia i zwalczania ropnych infekcji skóry. Wszystkie stany gorączkowo u nich wymagają aktywmego leczenia, a energiczne leczenie angin powinno trwać 8— 10 dni.

Specjalny problem stanowi usuwanie próchniczych zębów, jako potencjalnych ognisk zakażenia oraz ropnych migdałków. Jest to podstawowy warunek zabezpieczenia chorego dziecka przed bakteryjnym zapaleniem wsierdzia lub zakażeniem ogólnym podczas operacji serca. Tymczasem duszność, sinica oraz niedorozwój tak sugestywnie oddziałują na lekarzy stomatologów i laryngologów, że większość z nich nie podejmuje się wykonania tych zabiegów.

Z chorób infekcyjnych, przeciwko którym nie stosuje się jeszcze w kraju szczepionek, ale można uzyskać czasową odporność za pomocą gamma-globu-liny, pewne ogólne niebezpieczeństwo przedstawia żółtaczka zakaźna oraz odra, która w okresie narastania gorączki i gwałtownego kaszlu może spowodować ostrą niewydolność prawej komory. Ospa wietrzna bywa natomiast niebezpieczna, jeżeli wysypka wystąpi na początku okresu pooperacyjnego. Dlatego przy kierowaniu dzieci do leczenia szpitalnego lub sanatoryjnego trzeba dokładnie podawać przebyte choroby zakaźne. Sprawa zwalniania z gimnastyki i sportów w szkole przy najmniejszym nawet podejrzeniu o chorobę lub wadę serca stanowi trudny do rozwiązania problem. Nawet jeżeli lekarz szkolny jest dobrze zorientowany w tym zagadnieniu, a rozpoznanie było już dokładnie ustalone, to dziecko „sercowe", jako słabsze od rówieśników, przeszkadza w prowadzeniu lekcji i często siedząc na ławce marznie. Dodatkową przeszkodą jest wtedy częste przeziębianie się tych dzieci w słabo ogrzewanych salach gimnastycznych. Tabele z wadami serca, publikowane w podręcznikach medycyny sportowej, które mają ułatwić decyzję, kiedy można pozwolić na uprawianie sportu wyczynowego lub tylko zwykłą gimnastykę, podają zwykle nazwy wad serca bez wyszczególnienia zmian ilościowych, które mają jednak decydujące znaczenie. Proponujemy nieco inny podział, oparty prawie wyłącznie na prostych wskaźnikach ilościowych i częściowo niezależny od rodzaju wady serca, gdyż w gabinecie lekarza szkolnego brak jest warunków dla sprecyzowania rodzaju wady serca i nie zawsze istnieją możliwości konsultacji w poradniach kardiologicznych. Podział ten odnosi się przede wszystkim do zezwolenia na udział w gimnastyce szkolnej oraz w grach i zabawach na wolnym powietrzu. Przeciwwskazania do brania udziału w gimnastyce rehabilitacyjnej w sanatorium — są bardziej tolerancyjne, gdyż lekcje trwają krócej, a dzieci ćwiczą w małych zespołach o mniej więcej jednakowej wydolności wysiłkowej i są pod stałą opieką lekarską. Proponujemy mianowicie całkowite zwalnianie z gimnastyki szkolnej i gier ruchowych, które są bardziej niebezpieczne, z powodu braku kontroli wykonanych wysiłków, dzieci z następującymi objawami:

a.    Typowa dla wad wrodzonych sinica powłok, występująca w spoczynku, a także po wysiłku.

b.    Nadciśnienie tętnicze, łatwe do ustalenia na podstawie pomiarów mano-metrycznych lub obecność głośnego drugiego tonu nad tętnicą płucną z obrazem przerostu prawej komory w ekg i tak zwaną amputacją wnęk w rtg. Objawy te występują w koarktacji aorty, zaawansowanym nadciśnieniu tętniczym z różnych innych powodów, pierwotnym nadciśnieniu płucnym oraz w zaawansowanych przeciekach z wtórnym nadciśnieniem płucnym.

c.    Przerosty komór lub przedsionków w obrazie rtg z wyraźnymi cechami ich przeciążenia w ekg w przebiegu ciasnych zwężeń aorty i tętnicy płucnej, stenozie mitralnej oraz miokardiach pierwotnych np. z zaporowym przerostem lewej komory i przegrody międzykomorowej.

d.    Ciężkie zaburzenia rytmu z możliwością chwilowej utraty przytomności.

Zwolnienie z gimnastyki nie jest równoznaczne z całkowitym zakazem wysiłków fizycznych i dlatego trzeba od razu ustalić z rodzicami, jakie zastępcze formy gimnastyki szkolnej będzie można wprowadzić. Wiele z tych dzieci będzie mogło uprawiać gimnastykę leczniczą, rytmikę, domową gimnastykę ogólną, lub tylko oddechową. Rekompensatą dla najciężej chorych dzieci z siniczy-mi wadami serca powinien być specjalny tryb życia.