'0
Województwo :....................
Powiat:..................................
Gmina / Miasto :...................
Obręb:..........................ark..
Nr jednostki rejestrowej :....
KW.:....................................
Właściciel:............................
Skała 1:................................
opracował;_______________________________________
/ data podpis i pieczęć geodety /
'/
1
Nr ks.robót KERG :_______
Wyrażam / y / zgodę na podział mojej /naszej / nieruchomości przedstawiony na niniejszej mapie.............______..................................____.........................................................____...................
/ podpis właściciela /współwłaścicieli nieruchomości /.
/<7