03! 3 Protokół przesłuchania świadka w postępowaniu powypadkowym

Protokół pizesłuchamn światka w postępowaniu powypatkowym

0i*o(scowo4C l itta!

(oznaczcnio cnazodawcy)

Zespół powypadkowy powołany przez: w składzie następującym:

3) .................................................

On*o. mazursko. sŁroAisko)

») ....................................................................................................................................

On*o. mazursko. s£jr«>A<sko)

C) ....................................................................................................................................

On*o. mazursko. sUroAisko)

do zbadania wypadku przy pracy zaistniałego w ......................................................................

.................................................................................w dniu ............................................o godz. ...

przeprowadziłprzesłuchanie świadka: ...................................................................................

0n*o. mazursko)

córki/syna .........................................................................................................................

On*o. mazursko)

urodzonego......................................................................................PESEL .................................

(data I n*Cisco tzodrcnia)

zamieszkałego ...................................................................................................................

Ol* Cisco zan*cszkar*a)

zatmdnionego w................................................................na stanowisku ....................................

Oi*c(scc zaoud-lcrta)    (sftanouisk.

od dnia .............................................................................................................................

(dala zafruMcnla)

(seria, nr dauodj osot*stcr*X ętzoz kogo uy darty)

legitymującego się dowodem osobistym................

Stosunek do stron - poszkodowanego, pracodawcy

Świadek, uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. za składanie fałszywych zeznań, zeznaje co następuje:

Oświadczam, że zeznałem dobrowolnie wszystko, co jest mi wiadome w sprawie powyższego wypadku przy pracy.

Po odczytaniu powyższego protokołu potwierdzam, że jest on zgodny z moim zeznaniem i na dowód tego podpisuję własnoręcznym podpisem.

feodpsy członków zespołu)

itcd[*s suiadta)