02! 2 Protokół przesłuchania poszkodowanego w postępowaniu powypadkowym

Protokół pizesłiichnnin poszkodowanego w postępowaniu powypadkowym

OddscouoiC 1 (Ma)

(oznoozerto irocodMcy)

Zespół powypadkowy powołany przez: w składzie następującym:

3) .................................................

Ordo. mazursko. sŁaroAfsko)

») ....................................................................................................................................

Ordo. mazursko. sŁaroWsko)

C) ....................................................................................................................................

Ordo. mazursko. sŁaroWsko)

do zbadania wypadku przy pracy zaistniałego w ......................................................................

.................................................................................w dniu ............................................o godz. ...

przeprowadziłprzesłuchanie poszkodowanego:.......................................................................

Ordo. mazursko)

córki/syna .........................................................................................................................

Ordo. mazursko)

urodzonego......................................................................................PESEL .................................

(data I rddsco izodrerta)

zamieszkałego ...................................................................................................................

Od d sco zaidcszkarta)

zatmdnionego w................................................................na stanowisku ....................................

CddscozaOuMcrta)    (stanoursk.

od dnia .............................................................................................................................

legitymującego się dowodem osobistym Oświadczam, co następuje:

(data zaoiaMcda)

(seria, nr dauoda osottstcaa. ętzez koę» wydany)

Osoddsy członków zespołu)

Osodds pokrzyudzone^a)