02& 1 1 Protokół przekazania lub odbioru dzieła

sporządzony ui .

Pi otokół

przekazania/odbioru dzieła

dnia

z udziałem:

OMZwa I odro* elcdzlby)

reprez entowa nym przez:

1.........................................................................................

2.........................................................................................

zwanym dalej Zanawiającym,

i..........................................................................................

Orrtcl ruzwlukol

zamieszkałym w........................................przy ul.................

legitymującym^ się dowodem osobistym serii...................nr

NIP ..............................................................................

PESEL..........................................................................

Urząd Skarbowy w...........................................adres...........

Data urodzenia...........................................miejsce urodzenia

Imiona rodziców .............................................................

zwanym^dalej Przyjmującym zamówienie.

§1

Zamawiający potwierdza wykonanie i przekazanie dzieła w postaci

§2

Zamawiający stwierdza, że dzieło jest zgodne z zamówieniem i wolne od wad.

tcdplŁ Frcy|rr«4KC£P zan-«Jwlcrte)

Colom potwierdzenia wykonania dzieła etrcny n-o~» korzyuaó z od^Cnego prczckclu przekazania dzieła