farmakologia04

neuroprzekaźników m.in. glutaminianu. Lamotryginę stosuje się w dawkach 25-50 mg przez 1-2 tygodnie a następnie zwiększa stopniowo do 300-600 mg/dobę w dawkach podzielonych.

Wigabatryna jest analogiem GABA, nieodwracalnie inaktywuje transaminazę GABA. Stosuje się w dawce dwóch gramów w 1-2 razy dziennie; zwiększając do 4 gramów na dobę.

Kortykosterydy

W bólu związanym z uciskiem na nerw zaleca się krótkotrwałe podawanie deksamethasonu w dawce 4-8 mg na dobę

Leki miejscowo znieczulające

Stabilizują błony neuronów, blokują ogniska pobudzeń dodatkowych. Meksyletynę stosuje się w ilości 50-200 (400) mg/dobę w dawkach podzielonych. Zaleca się okresową kontrolę ekg. Zgodnie z danymi z. literatury leczenie lekami tej grupy można rozpocząć od dożylnych wlewów Lidokainy w dawce 250-500 mg w 500 ml 5% glukozy 1-3 x tygodniowo.

Antagoniści kompleksu NMDA

Receptory NMDA są zlokalizowane postsynaptycznie w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Ich pobudzenie (m.in. poprzez glutaminian) odgrywa kluczową rolę w szeregu zjawisk związanych z bólem przewlekłym. Istnieją dowody na to że receptory te są odpowiedzialne za indukcję i utrzymanie odpowiedzi bólowej w efekcie tzw. nakręcania - „wind up", co klinicznie koreluje z objawami bólu neuropatycznego. Ketamina - niekompetycyjny antagonista receptorów NMDA - przywraca wrażliwość na opioidy i hamuje proces tolerancji, a także zmniejsza stopień nasilenia allodynii i hiperalgezji. Problemem są jednak objawy uboczne pod postacią m.in. senności, działania halucynogennego, złego samopoczucia, które znacznie ograniczają przewlekłe stosowanie ketaminy. Koniecznym jest stosowanie benzodwuazepin (np. dormicum) lub haloperidolu jako prewencji. Trwają poszukiwania środków pozbawionych tego działania. Dawkowanie ketaminy - początkowo dawki testujące: doustnie 5 mg, dożylnie 1-2,5 mg, doodbytniczo 5 mg. Podskórnie 0,025-0,05 mg/kg/godz. Dawki powinny być zwiększane stopniowo, na podstawie efektu klinicznego. Równocześnie należy dostosować dawki opioidu (u części pacjentów można ją zredukować). Leczenie należy wdrażać w warunkach szpitalnych ze względu na możliwość depresji oddechowej poprzez zwiększenie wrażliwości na opioidy i odwrócenie tolerancji na depresyjne działanie opioidów na ośrodek oddechowy.

Duże zainteresowanie budzi Metadon, opioid o odmiennym od pozostałych powinowactwie do receptorów opioidowych, z działaniem antagonistycznym w stosunku do receptorów NMDA. Jego właściwości decydują o przydatności w leczeniu pacjentów z bólem opornym na działanie morfiny lub jej nietolerancję (zastosowanie tzw. rotacji opioidowej).

Blokery układu współczulnego

Klonidyna jest mieszanym agonistą receptorów alfa 1 i alfa 2 adrenergicznych.

Możliwe mechanizmy działania analgetycznego to działanie na układ zstępujący hamowania bólu, zahamowanie uwalniania substancji P z ośrodkowych włókien presynaptycznych, zahamowanie postsynaptyczne w neuronach rdzenia kręgowego, nasilenie działania opioidów.

Dawkowanie: doustnie do dawki 100 mg 3 x dziennie, zewnątrzoponowo, przezskórnie. Spadki ciśnienia tętniczego krwi znacznie ograniczają zastosowanie tego preparatu.

Agoniści GABA

Aktywacja układu GABA-ergicznego powoduje hamowanie przewodzenia bólu w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Baclofen jest agonistą receptora GABA-B. Stosuje się go w dawkach podzielonych od 20-100 mg/dobę.

Leki działające miejscowo

Kapsaicyna 0,025-0,075% działa dwuetapowo na kanały wapniowe; początkowo powoduje wzrost uwalniania glutaminianu i innych neuroprzekaźników z następową desensytyzacją włókien aferentnych. Krem EMLA, który jest emulsją zawierającą lidokainę i prilokainę, znalazł zastosowanie w leczeniu bólu półpaścowego. Innym lekiem stosowanym miejscowo jest lignocaina w żelu.

Oczekiwania dotyczące efektu analgetycznego w leczeniu bólu neuropatycznego dotyczą przede wszystkim umożliwienia pacjentowi snu. W dalszej kolejności należy dążyć do redukcji nasilenia bólu oraz allodynii do poziomu możliwego do zniesienia podczas dnia lub jego części.

Trudnym do opanowania czynnikiem ograniczającym leczenie są efekty uboczne koanaigetyków, zwłaszcza senność.