UMOWA Z TP SA BMP

Warszawa, dnia₁

Oświadczenie

1. Ja, niżej podpisany...................

zamieszkały w ..dć.Oi.ttiO.uL..przy ul.......JL

nr dowodu osobistego............../........................................................

wydany przez...../£?£/}&......Ćl/./fA.fjf.........................................................

zwany w dalszej treści oświadczenia „Właścicielem”, jako właściciel - współwłaściciel -użytkownik nieruchomości położonej przy ul...........................Nr .....

oświadczam że wyrażam zgodę na:

-budowę-kabla ziemnego-

budowę, rozbudowę kanalizacji telefonicznej (studni kablowej)

na terenie mojej nieruchomości - zgodnie z przedstawionym planem wraz z prawem wejścia na nieruchomość w celu dokonania czynności konserwacyjnych lub w przypadku awarii. Inwestorem budowy jest TP S.A. Dyrekcja Okręgu w Warszawie ul. Wolumen 11.

2. Waiunki uzgodnienia.

Inwestor zobowiązuje się do przywrócenia terenu do stanu pierwotnego.

Termin rozpoczęcia i zakończenia robót będzie uzgodniony z właścicielem.

AJYM2AH .IćtPZ ..£<??......W ewt/ęŁ.....PeirŁaoM/t?

0/>a rćiefw......./......v&

w/petA........    ........e.ep.&M'............................

4. Oświadczenie spisano w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, w tym jeden dla TP S.A. Dyrekcja Okręgu w Warszawie i jeden dla Właściciela.

Właściciel

(podpis)

Z upoważnienia

TP S.A. Dyrekcji Okręgu w Warszawie Biuro projektowe

51'jno STUDIÓW i PROJEKTÓW tĄCZNOSCi

pn .:c.?S!E &:Or^fayo PAŃSTWOWE '    ul Długa 23/25

.......................»€v-0e ruf Yi^yi'<iy t>31 '-91 •- y*

•'-•( podpfS? i pieczęć^)) 831-41-79 *-ićjcov/!na IM Tel./Fax [phone]-Cn