Ja, niżej podpisany dnia.............................................
Panu (i).......................................................................
w.................................................................................
się dowodem osobistym seria................nr.................
wydanym przez..........................................................
w moim imieniu, w Zgromadzeniu Wspólników
spółki..........................................................................
oraz do wykonywania prawa głosu w moim imienia
udzielam pełnomocnictwa
..............zamieszkałemu
.................legitymującego
do udziału
w dniu
podpis