Ja, niżej podpisany dnia....................................................................udzielam pełnomocnictwa
Panu (i)..........................................................................................................................................
zamieszkałemu w..........................................................................................legitymującego się
dowodem osobistym seria...............nr........................................................................................
wydanym przez.....................................................................
oraz
Panu (i)..........................................................................................................................................
zamieszkałemu w...........................................................................................legitymującego się
dowodem osobistym seria...............nr.......................................................................................
wydanym przez..............................................................................................
do...................................................................................................................................................
w ten sposób, że do ważności czynności zawartej w moim imieniu potrzebne jest wspólne złożenie zgodnych oświadczeń woli przez obu Pełnomocników
podpis Mocodawcy