Ja, niżej podpisany, dnia................. | |
ogólnego: Panu(i)............................ | |
w...................................................... | |
się dowodem osobistym seria......... |
..............nr...........................................................wydanym |
przez................................................ | |
cywilnej.......................................... | |
dnia............................w................ |
..........................................................pomiędzy Mocodawcą |
Wyżej ustanowiony pełnomocnik ma prawo do wyznaczenia dla Mocodawcy innego pełnomocnika.
podpis