2453390023

PEŁNOMOCNICTWO

Ja, niżej podpisany/a:

(imię/nazwisko) .........................................

(nazwisko rodowe).......................................

urodzony(a) dnia ...............................................

legitymujący(a) się dokumentem tożsamości seria i nr

nr P ES El............ ...................................    za m ieszkały(a) w ( kod) ,.,,,..

miejscowość... ..... ..... ......... ...................................................

ulica...........................................................................................nr domu......................... lok„

udzielam pełnomocnictwa spółce Ex pacto sp. z o. o. z siedzibą w Cieszyńskiej 365, (dalej Spółka) do prowadzenia w moim imieniu spraw dotyczących Towarzystwa Ubezpieczeń, stanowiących nienależne świadczenia.

Pełnomocnictwo upoważnia Spółkę do podjęcia w moi!|ślTnieniu wszelki®^ działań faktycznych ii prawnych wobec wszelkich osób, urzędów, organów i sądów we wszelkicmsłancjach właściwych w sprawie,' szczególności do występowania w postępowaniu reklamacyjnym wobec podi^S>w rynku finansowego, przed Rzecznikiem Finansowym, w tym w pozasądowym następowaniu w sprawie rozwiązywania sporów między klientem a podmiotem rynku finansowego.

' związanych z zawarciem i wykonaniem

Pełnomocnictwo obejmuje także upoważnienie do: uzyskiwania i odbioru wszelkich informacji i doku umowy ubezpieczenia;

zawierania w moim mieniu ugód z Towarzystwach Ubezpieczeń, odbioru i przekazania wszelkich wyegzekwowanych należności w przedmiotowej sprawie na rachunek bankowy Spółki, w tym odbioru kosztów procesu od sir:>ny przeciwnej;

odbioru korespondencjid    pobranych kwot nienależnych świadczeń;

^^^kiawian! w imieniu spółki pełnomocników procesowych w związku z sądowym dochodzeniem roszczeń; w tym udltelanią dalszego pełnomocnictwa adwokatowi lub radcy prawnemu.

^r

Data i miejscowość

Czytelny podpis lub podpis elektroniczny Zleceniodawcy (klient) ^

UZ020017z2017m-01