nazwisko i imię kandydata
miejscowość
szkoła, do której uczęszcza kandydat
nazwa śżkóły1^
Proszę o przyjęcie mnie do szkoły o kierunku / w zawodzie 2>...........
Data urodzenia :.............................. nr PESEL
Miejsce urodzenia :......................... województwo
Adres :.................................................................telefon................
kod, miejscowość, ulica, nr do mu - mieszkania numer
Imię ojca :..................................... Imię matki:
podpis kandydata
podpis ojca / matki / opiekuna
technikum /liceum ogólnokształcące / zasadnicza szkoła zawodowa
niepotrzebne skreślić