'4
V
pOd
(LBN1)
>w*1 unii lj!te, an
re9ów 40
■;;........... odBbrai ------j?.?u
LUBLINIEC 29 07.2014]
V Ds/74/14 *** “^domena o deoy*,,
(data)"
(irńię i nazwisko odbiorcy)
Adres dla don Obywate l stwc W y kształceń Stan cywilny Liczba dzieci Liczba osób
Stan zdrowia Zawód wyucz-