IMG)11 (4)

Obliczone nowoczesnymi metodami (Kaplan-Meier) skumulowane przeżycie 1022 nieleczonych chorych (pochodzących z ośmiu ośrodków z lat 1883-1941) wyniosło 19,8% przeżyć 5-letnich i 3,7% 10-letnich, a mediana przeżycia - 2,3 roku.

Rak sutka jest chorobą przewlekłą. Część chorych uda się trwale wyleczyć. Większości uda się przedłużyć życie. Wszystkim uda się poprawić komfort życia.

20.13.4.

Doszczętne odjęcie sutka

20.13.4.1.

Koncepcja operacji

Operacja zawiera klasyczne elementy chirurgii onkologicznej: zasadę operowania w granicach zdrowych tkanek podaną w połowie XIX wieku przez Moore’a oraz technikę radykalnej mastektomii opisaną w 1894 roku przez Halsteda i Meyera (radical mastectomy).

Oryginalna metoda Halsteda polegała na odjęciu gruczołu sutkowego w całości wraz z mięśniami piersiowymi i układem chłonnym pachy. Mięsień piersiowy większy wycinano w całości w celu uzyskania szerokiego marginesu zdrowych tkanek między gruczołem sutkowym zawierającym guz a ścianą klatki piersiowej, co miało zapobiegać nawrotom miejscowym. Mięsień piersiowy mniejszy wycinano w celu uzyskania dobrego dostępu do węzłów szczytu pachy, których usunięcie miało zabezpieczać przed nawrotem regionalnym.

Obecnie klasyczną operację Halsteda wykonuje się wyjątkowo, w najwyższych śtopniach zaawansowania lokore-gionalnego (III stopnia), prawie zawsze po indukcyjnej chemioterapii. Wskazaniem jest zwykle duży guz, w ocenie klinicznej naciekający mięsień piersiowy większy lub duże, słabo ruchome pakiety węzłów chłonnych pachowych.

Opracowanie wyników, obejmujące 60-letni okres, w którym powszechnie wykonywano operację Halsteda, wykazało, że wycinanie mięśnia piersiowego większego prawie nigdy nie jest konieczne, gdyż nie poprawia istotnie odsetka wyleczeń. Taką modyfikację opracowali Patey i Dyson w 1948 roku, utrzymując w oryginalnej metodzie wycięcie mięśnia piersiowego mniejszego. Z czasem okazało się, że również wycinanie (przecinanie) mięśnia piersiowego mniejszego nie poprawia istotnie dostępu do szczytu pachy i zrezygnowano z niego.

Obecnie standardowa radykalna amputacja sutka jest właściwie modyfikacją Maddena i polega na odjęciu w całości sutka i węzłów pachowych. W Polsce powszechnie nazywa się ją operacją Pateya, a w piśmiennictwie anglosaskim modified radical mastectomy.

20.13.4.2.

Wskazania

Powszechnie przyjęte i obowiązujące także w Unii Europejskiej wskazania do zmodyfikowanego doszczętnego odjęcia sutka to:

■    guzy większe niż 3-4 cm;

■    podejrzane węzły pachowe;

» wieloogniskowość zmian w MGR; m podeszły wiek chorej lub choroby towarzyszące.

Pozostałe wskazania wynikają z niemożności prawidłowego przeprowadzenia leczenia oszczędzającego sutek (breast conserving treatment - BCT):

■    mikrozwapnienia poza planowanym do wycięcia kwa-drantem (MGR);

■    sutek bardzo mały, niegwarantujący efektu kosmetycznego chirurgii lub bardzo duży, uniemożliwiający prawidłowe napromienianie;

■    obciążenia zmniejszające tolerancję radioterapii;

■    brak zgody chorej na BCT.

20.13.4.3.

Zasady operacyjne

Zasadą operacji jest całkowite usunięcie gruczołu sutkowego wraz z guzem pierwotnym (T) w bloku z układem chłonnym pachy (N).

Dążymy do uzyskania jak najszerszego marginesu tkanek wokół guza, włącznie ze skórą w jego rzucie. Jeśli guz był wcześniej wycięty - należy szeroko okroić ranę (bliznę skórną) wraz z lożą po usuniętym guzie. Zawsze należy wyciąć otoczkę brodawki sutkowej i brodawkę oraz w całości tkankę tłuszczową z węzłami chłonnymi międzypiersiowy-mi (Rottera) i pachowymi. Operację przeprowadzamy zawsze po uzyskaniu na piśmie rozpoznania cytologicznego lub histologicznego raka (rozpoznanie „komórki nowotworowe” nie wystarcza).

Znieczulenie ogólne: chorą układamy na plecach z odwiedzeniem ramienia pod kątem prostym do tułowia. Cięcie powinno być dostatecznie rozległe, aby umożliwić szerokie wycięcie skóry sutka i swobodne preparowanie w obrębie pachy. Wybór cięcia powinien być podyktowany w pierwszym rzędzie względami onkologicznymi (lokalizacja guza), a dopiero potem kosmetycznymi (ukrycie blizny). Preferuje się cięcie poprzeczne lub skośne okalające guz wraz z otoczką brodawki sutkowej (ryc. 20.14).

I.    Etap skórny

Preparujemy tak, aby pozostawić cienkie płaty skórne i usunąć podskórną sieć naczyń chłonnych. Granicę gruczołu wyznacza biaława linia łącznotkankowa, najlepiej widoczna przy pionowym trzymaniu płatów skórnych. Płaty skórne odpreparowujemy przyśrodkowo do mostka, bocznie do mięśnia najszerszego grzbietu, dogłowowo do przyczepu obojczykowego i ramiennego mięśnia piersiowego większego, od dołu do fałdu podsutkowego na łuku żebrowym. Krwawienie opanowujemy koagulacją.

II.    Wycięcie gruczołu sutkowego (proste odjęcie sutka) Usuwanie gruczołu rozpoczynamy od strony górno-

przyśrodkowej, posuwając się na zewnątrz. W klasycznej operacji wraz z gruczołem usuwamy też powięź mięśnia piersiowego większego. Przy guzach położonych daleko od mięśnia możemy powięź pozostawić. Preparowanie znakomicie ułatwia odciąganie sutka od mięśnia.

III.    Etap węzłowy (limfadenektomia pachowa)

Gdy gruczoł sutkowy jest całkowicie oddzielony od mięśnia piersiowego większego, preparujemy tkanki w kierunku pachy wzdłuż jego brzegu, co ułatwia sam ciężar sutka. Po mięśniu wchodzimy pod jego przyczep ramieniowy, usuwając tkankę tłuszczową z węzłami Rottera leżącymi na mięśniu piersiowym mniejszym. W podobny sposób docieramy pod przyczep ramieniowy mięśnia piersiowego mniejszego, który asystent unosi średniej wielkości płaskim ha-