IMG)12 (3)

9oo rumowy criiruryii

powięź piersiowa

4US

mięsień zębaty przedni

naczynia    mięsień

piersiowo-grzbietowe    najszerszy grzbietu

Ryc. 20.14. Zmodyfikowana radykalna amputacja sutka: A - cięcie skórne; linię przerywaną zaznaczono zasięg preparowania piatów skórnych; 6 - odpreparowywanie sutka od powięzi piersiowej.

kiem, odsłaniając szczyt i górne piętro pachy. Preparowanie w obrębie pachy wykonujemy na tępo od szczytu w kierunku dolnych pięter. Rozpoczynamy je od oddzielenia tkanek pachy od ściany klatki piersiowej aż po żyłę pachową (szczyt pachy oznaczamy na preparacie nitką).

W dole rany ukazuje się wtedy nerw piersiowy długi, który oszczędzamy. Posuwając się po żyle pachowej na zewnątrz, oddzielamy tkankę tłuszczową z węzłami od żyły. Dochodzące do żyły naczynia (4-6) osobno podwiązujemy i przecinamy. Oszczędzamy pęczek podłopatkowy (tętnica, żyła, nerw). Posuwając się w dół po mięśniu podłopatko-wym i najszerszym grzbietu, kończymy usuwanie zawartości pachy. Po starannym skontrolowaniu pola operacyjnego z osobnego cięcia wprowadzamy do pachy dren Redona i zszywamy płaty skórne (ryc. 20.15).

20.13.4.4.

Opieka pooperacyjna

Mimo dużego pola operacyjnego okolica operowana nie jest silnie bolesna, dlatego też chore wymagają podawania leków opioidowych zwykle tylko w dobie zabiegu.

W następnych dniach wystarczają leki nieopioidowe (aspiryna, paracetamol). Chore w pełni uruchamiamy już następnego dnia od operacji i zachęcamy do wykonywania ruchów w stawie barkowym w pełnym zakresie. Ograniczanie ruchów w pierwszych dobach pooperacyjnych nie znajduje racjonalnego uzasadnienia.

Opatrunek założony na sali operacyjnej zdejmujemy już następnego dnia i pozostawiamy ranę bez opatrunku.

Pozwala to na kontrolę gojenia, a także swobodne mycie się chorej (także w okolicy operowanej). Ułatwia to również wczesną akceptację wyniku kosmetycznego operacji przez chorą. Codziennie obserwujemy ilość odessanej treści i zwykle usuwamy dren Redona w 4.-6. doby pooperacyjnej. Jeśli zdrenowanej substancji jest mniej niż 100 ml w ciągu doby - dren usuwamy wcześniej, jeżeli zaś jest jej więcej niż 200 ml w ciągu doby - usuwamy dren później. Zwykle nie ma potrzeby utrzymywania drenu dłużej niż tydzień. Po usunięciu drenu gromadzącą się pod płatami skórnymi chłonkę odsysamy zwykłą strzykawką z grubą igłą iniekcyjną, co jest zwykle zupełnie niebolesne dla chorej. Chorą (z pozostawionymi szwami) wypisujemy do domu najczęściej po tygodniu od operacji. Ewakuacja chłonki i usunięcie szwów odbywa się ambulatoryjnie.

20.13.4.5.

Powikłania operacji

Wczesne powikłania po poprawnie przeprowadzonej operacji zdarzają się rzadko. Należą do nich: zakażenia ran, martwica płatów skórnych, rozejście się rany oraz długotrwały wyciek chłonki. Delikatne operowanie, dokładna hemosta-za i unikanie szycia skóry pod napięciem znacznie zmniejsza odsetek powikłań.

Późne powikłania zależą w głównej mierze od operacji w obrębie pachy. Należą tu: ograniczenie ruchomości barku, obrzęk ramienia i zaburzenia czucia skóry wewnętrznej części ramienia. Obrzęk ramienia stanowi najtrudniejszy problem w chirurgii sutka. Jego częstość zwiększa się wyraźnie, gdy operację uzupełnia się napromienianiem pachy. Niezależnie od zastosowanych sposobów, leczenie obrzęku ramienia jest mało skuteczne.

Żadne leczenie uzupełniające nie zastąpi poprawnej i starannej techniki operacji. Należy operować tak, jakby nie wdrożono leczenia.

20.13.5.

Chirurgia jako element leczenia oszczędzającego sutek

Idea leczenia oszczędzającego sutek (breast conserv-ing therapy - BCT) u chorych na wczesnego RS zrodziła się na przełomie lat 70. i 80. XX wieku, a jej twórcą jest U. Veronesi z Mediolanu.

Wskazaniem do BCT są względy psychologiczne i kosmetyczne. W prawidłowo dobranych przypadkach jego wyniki dorównują wynikom leczenia klasycznego polegającego na zmodyfikowanym doszczętnym odjęciu sutka.

Od ponad 10 lat BCT jest rutynowym postępowaniem w krajach Unii Europejskiej. Podczas gdy w Polsce odsetek operacji oszczędzających sięga zaledwie kilku procent, to w Szwecji (80%) znacznie przekracza odsetek doszczętnych amputacji sutka. Należy jednak pamiętać, że BCT dotyczy chorych o niskim zaawansowaniu raka (T1-2N0), często widocznego jedynie na zdjęciu MGR, podczas gdy w Polsce odsetek chorych o wysokim zaawansowaniu lo-koregionalnym (III stopnia) od lat utrzymuje się na poziomie około 40%.

Leczenie oszczędzające sutek ma zawsze charakter skojarzony Operacja ma spełniać założenia doszczętności on-