IMG�11

Sysn. v r>

Anna Hoj Przy udzł: Przy udzi

A^Przesyłkę nadaną Jako przesyłka polecona nr.............................................cforę^

*--^/aJ adresatowi.    °ⁿo* kP

b) adresatowi, który nie mógł lub nie chciał pokwitować odbioru przesyłki, fcposobie uprawnionej do odbioru przesyłki,

d) dorosłemu domownikowi* - administracji domu* - dozorcy domu* lub    3

(WAW2) ft^śśat tużsteyUsi

e) przełożonemu żołnierza*. funkcjonariusza Policji* Agencji Bezpieczeństwa    arek Małecki ^

Agencji Wywiadu*. Straży Granicznej* lub Służby Więziennej*,    * W^tnceiana \ ^

f) osobie kierującej zakładem, w którym przebywa adresat pozbawiony wolności

sołtysowi*, którzy podejmą się oddać przesyłkę adresatowi.

(imię • nazwisko Innego odbiorcy niż mdręmmt)

2) Przesyłki nie doręczono w sposób określony w pkt 1, przesyłkę pozostawiono w:* a) placówce pocztowej.................................................................................................

b)    jednostce Policji**....................................................................................................

c)    urzędzie administracji samorządowej szczebla podstawowego..............................

o czym umieszczono zawiadomienie w skrzynce do doręczania korespondencji. _na_c adresata* - lub innym widocznym miejscu*.

3) Przesyłki nie doręczono, gdyż:

a)    adresat odmówił przyjęcia*

b)    z innych przyczyn*.................................................

Zaznaczyć właściwe.

W postępowaniu karnym.

(podać Jakie)

u 07. a

K Og 25 - Pokwitowanie odbioru w postępowaniu karnym.

(Data i podpis doręczająca

00-359 I WARSZAWA

tata	08.07.2014
Sygn akt	V Ds/74/14
Rodzaj
	marek r
stwierdzam. v*tastjojęcii\^rnik fc)S4yfnjot«yi ąaV»fi gge^yt xl adresem wyżej _..r.5 O.O.N.... )4S 9.237.^1
,3	(imię i nazwisl

Wyks: Stan c Liczb Liczb Stan;

Zawr