skanowanie0032 (19)

| Ból u chorego na, nowotwór

cheuizm działania przeci wbólowego oraz działania spazmolilyczne. W rzadkich przypadkach może powodować agranulocytozę.

Wybór NLPZ zależy od wielu czynników, przede wszystkim od bezpieczeństwa, skuteczności i kosztów leczenia. W opiece paliatywnej priorytetem jest leczenie bólu, dlatego bardzo uważnie należy rozważyć ryzyko oraz spodziewane korzyści z włączenia Nl-PZ. Z jednej strony NLPZ są szczególnie skuteczne w bólu kostnym, zapalnym i mlęśniowo--powięziowym. Z drugiej — ich stosowanie wiąże się z objawami niepożądanymi ze strony przewodu pokarmowego, nerek (szczególnie u pacjentów starszych, odwodnionych, przyjmujących leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny), układu krążenia i homostazy.

Generalnie w opiece paliatywnej unika się kok-sybów, jedynie rezerwując celekoksyb dla pacjentów ze sżczegóinie wysokim ryzykiem objawów niepożądanych z przewodu pokarmowego oraz z niskim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych.

Przed planowanym długotrwałym stosowaniem NLPZ należy ocenić ryzyko działań niepożądanych dotyczących przewodu pokarmowego, nerek, układu krążenia i hcmostazy oraz rozważyć eradykację flolicobacter pyton (w zależności od wskazań, stanu i woli chorego. U chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem powikłań ze strony przewodu pokarmowego wskazane jest równoczesne stosowanie pompy protonowej. Ponadto zaleca się, aby w przypadku chorych w trakcie chemioterapii wybierać NLPZ o mniejszym wpływie na czas krwawienia (np. nabumeton, diklofenaid.

W leczeniu według I stopnia drabiny analgetycz-nej należy w razie potrzeby i wsltazań rozważyć stosowanie koanalgetyków oraz leków łagodzących objawy niepożądane.

Tabela 2.2. Przykłady analgetyków nieoploldowych

Analgetyk nieoploldowy	Typowe dawkowanie doustne
• Paracetamoł	■ 500-1000 mg co 6-4 h. maksymalnie 4 gftł (pacjenci starsi do 3 g/d)
• Ibuprofen	• 200-600 mg co 6 h. jefli trzeba zwiększyć do 800 mg co 8 h
• Dikiofenak	• Do dawki I50mgfd
• Keioprofen	• 100-200 mg/d
• Naproksen	• 250-500 mg co 12 h
• Nabumeton	• Początkowo t g/d. jaśU trzeba, zwiększyć do 0.5 g rano oraz 1 g wieczorem, a nawet do 2 x 1 g (pacjenci starsi, wyniszczeni - dawka początkowa 0,5 g/d, nie przekraczać 1 g/d)
• Metamfeol	» Do 3-4 g/d
• Celekoksyb	• 100-200 mg co 12 h

Analgetyki stosowane w leczeniu wediug II stopnia drabiny

Słabe opioidy włącza się wtedy, gdy leki z 1 stopnia drabiny analgetycznej w dawkachmak-symalnych nie były skuteczne albo też gdy chory zgłasza ból o nasileniu umiarkowanym (4-6/10).

Dawki opioidów zwiększa się stopniowo, stosując zasadę miareczkowania. Pozwala to zachować równowagę pomiędzy zadowalającym efektem przeciwbólowym a działaniami niepożądanymi leku. Należy starać się kontynuować podawanie NLPZ łub paracetamolu oraz rozważyć potrzebę podawania

Drobina analgotyczna WHO |

leków zmniejszającymi objawy niepożądane opioidów oraz k a analgetyków lub im zapobiegającymi.

Do słabych opioidów dostępnymi w Polsce należą kodeina, dihydrokodeina oraz Uamadol (tab. 2.31.

Kodeina — opioid, którego efekt przeciwbólowy pojawia się po zmetabolizowaniu w wątrobie do morfiny. Dostępna jest w preparatach doustnych. Dawkowanie rozpoczyna się od 20 mg co 4 h, a w razie niedostatecznego efektu analgetycznego zwiększa się dawkę o 30-50% co 24 h. Przekroczenie dawki dobowej 240 mg nie powoduje istotnego zmniejszenia bóiu, a jedynie nasila efekty niepożądane (np. silne zaparcia).

Kodeina wykazuje działanie addytywne z para-cetaiuolem.

Dibydrokodeina — slaby opioid pólsyntetyczny, 'anaTogkdOćffiy dostępny W tabletkach o zmodyfikowanym uwalnianiu. Dawkowanie od 60 mg co 12 h do 120 mg co 12 h.

Trama do! — opioid syntetyczny, dostępny w preparatach doustnymi i pozajelitowych. Dawkowanie rozpoczyna się od 50 mg co 6 h doustnie (u osób starszych od 25 mg oo 6 li w postaci kropli) i w razie potrzeby zwiększa się o 30-50% CO 24 h. Maksymalna dawka dobowa to 400 mg. Wyjątkowo w bólu nowotworowym można zwiększyć tę dawkę do 600 mg. U amadol powoduje mniej zaparć niż kodeina i dibydrokodeina. Oprócz działania poprzez receptory opioidowe ma też właściwości inhibitora wychwytu zwroutego serotoniny. Potęguje to działanie przeciwbólowe, ale jednocze-fnię może spowodować zespól serotoninergiozny, jeżeli tramadol zastosuje się razem z innymi lekami zwiększającymi stężenie serotoniny. Nie wolno podawać tramadoiu z inhibitorami MAO.

Przy zmianie podawania z drogi doustnej na podskórną podaje się 70-100% dotychczasowej dawki dobowej. Wynika to z faktu, że tramadol cechuje się dużą biodostępnością po podaniu doustnym t» 70%), która jeszcze wzrasta przy długotrwałym jego podawaniu (> 90%).

Analgetyki stosowane w leczeniu według III stopnia drabiny

Jeżeli słabe opioidy miareczkowane do dawek maksymalnych nie są wystarczająco skuteczne,

, należy je odstawić i włączyć silne opioidy.

Należy rozważyć dalsze stosowanie razem •- z opioidem analgetyku nieopioldowego oraz w ra-

Tahclą 2.3. Stibe opioidy

Slaby, opioid	Dawkowanie doustne
• Kodeina, (tabl.)	• 20-60 mg co 4 h (maksymalna zalecana dawka -
\	240 rngtd)‘
• Dihydrokacteina-pre-'	.^1 6(M20 mg co 12 h
parat 0 zinodyiikowa-
nym uwąlnlanfu (tabl.)

• Tramadol

•    Preparat o szybkim • 25 (u pacjentów starszych

uwalnianiu.    w posiad kropli)- 50-IOO mg

en 4-6 h""

•    Preparat o przedtużo- • 50 -100-300 mg co 12 li" nym uwalnianiu

1

Podany za PCf 3 przedział dat -kowania przekracu zalecaną dawkę dobową 240 mg, Motna niekiedy pifibowai stosowania dawek tego rzędu, ale równow-mu: dawki moiilny dawki kodeiny) prawdopodobnie w mniejszym stopniu wywołują zaparcia.

W bólach w chotcbie nowotworowe) sionęe się niekiedy Uamadol do 600 mgieł..