skanowanie0067 (5)

I Odleżyny
Tabela 6.3. Klasyfikacja	odleżyn według Ox!o;d Tsctbcok of Pallialwe Medicine
Stopnie odleżyn	Opis odleżyny
1 • Blednące zaczerwienienie skóry, uczucie ciepła, obrzęk, stwardnienie
II	■ Uszkodzenie skóry do granicy z tkanką podskórną, pęcherz
Ili	• Uszkod2ertle obejmuje tkankę podskórną, może się rozprzestrzenić do leżącej poniżej powięzi, ale przez nią nie przechodzi
IV	• Zaawansowana martwica powięzi, mlęfnl 1 stawów
Tabela ć.4. Skala kolorowa
• Rana czarna	• Sucha martwica, mocno przylegająca. HajaęScie) jest to głęboka odleżyna, wewnątrz rany moie znajdować się wysięk, kieszenie
• Rana żółta	• Martwica rózptywna. powstała w wyniku gromadzenia się martwych komórek, głównie tkanki tłuszczowej. Jest zazwyczaj luźno powiązana z podłożem. Często tym odleżynom towarzyszy infekcja
• Rana czerwona	• Rana laminująca, dochodzi do rozrostu w ranie naczyń włosowatych. Ziarnina Jest żywo czerwona, delikatna 1 podatna na uszkodzenia
• Rana różowa (	* Rana w fazie naskórkowanla. komórki nabłonkowe z brzegów rany przemieszczają się do głębiej położonych warstw

2.    Klasyfikacja odleżyn według Ozfurd Teztbook of Pallialire Medicine (czterostopniowa skale), opracowana dla potrzeb opieki paliatywnej (tab. 6.3).

3.    Skala kolorowa (tub. 6.4).

W codziennej praktyce najczęściej stosowana jest ooena stopnia zaawansowania według 1'onranee’a. Skala kolorowa to system oceny dotyczący faz oczyszczania/gojenia rany odle-żyncwej: kolor czarny i żółty określa obecność I rodzaj martwicy, a kolorem czerwonym l różowym identyfikuje się kolejne etapy gojenia. Skala kolorowa znajduje największe zastosowanie w edukacji rodziny i opiekunów pacje/ita.

Ocena ryzyka wystąpienia

W celu określenia stopni? ryzyka wytworzenia się odleżyny u pacjenta najczęściej stosuje się skaię bjorlon. Jest to skala punktowa. Za jej pomocą ocenia się poszczególne czynniki. Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się U pacjenta, który uzyska! na podstawie oceny 14 punktów lub mniej (tab. 6.5).

Zalecenia dla pacjenca, jego iv<lłlny I opiekunów ]

Tabela 6.5. Skala do oceny ryzyka wystąpienia odleżyn Norton

Czynniki ryzyka	4	3	2	1
-• Stan fizykalny	Dolny	Dość dobry	Średni	bardzo ciężki
»Stan świadomości	Pełna świadomofć. przytomność	Apatia	Zaburzenia świadomości '■ _	Stupor lub śpiączka
• AktywnoSC. zdolność przemieszczania się	Chodzi samodzielnie	Chodzi z asystą	Porusza s.lę tylko na wózki) Inwalidzkim	' Stale pozostaje w łóżku
• Stopień samodzielności przy zmianie pozycji	Pełna	Ograniczona*	Banino ograniczona	Całkowita niesprawność
• CzynnoSt zwieraczy cewki moczowe) 1 odbytu	Pełna sprawność zwieraczy	Sporadyczne moczenie się	Zazwyczaj nietrzy-manle moczu	Całkowite nietrzymariie moczu 1 stolca

• Zadania lekarza rodzinnego . _ .

►    Wykrywanie i eliminacja czynników ryzyka.

>    Ocena stopnia ryzyka.

>    Zapewnienie choremu profesjonalnej opieki

pielęgniarskiej.    *

V Edukacja pacjenta, jego rodziny i opiekunów.

►    Edukacja własna i personelu.

>    Praca zespołowa z pielęgniarką rodzinną.

i Wypisywanie zapotrzebowania na spr zęt do wykorzystania w profilaktyce, np. udogodnienia (kliny), materace przeciwodieżynowe, artyku-iy/środki higieniczne, cewniki do pęcherza moczowego.

►    Systematyczna ocena rozwoju/gojenia się owrzodzen odlcżynowych — powyżej III stopnia w skali Torrance'a (do III stopnia procedura pielęgniarska).

>    Leczenie chorób wywołujących ryzyko wystą-    to

pienia odleżyn.

►    Leczenie odleżyn powyżej III stopnia w skali

Torrance'a z zastosowaniem opatrunków spe-    ' p

cjalistycznych.

►    Rozważenie ciiirurgicznej metody leczenia od-' leżyn.

Zalecenia dla pacjenta, jego rodziny i opiekunów

Przestrzeganie wskazówek lekarskich i pielęgniarskich:

>    Systematyczna edukacja.

i Stosowanie zasad profilaktyki przeciwodleżyno-' wej: unikanie czynników wptywających na two-